SÍNDROME DA FRAGILIDADE

Fragilidade é um estado clínico de redução da reserva fisiológica e aumento da vulnerabilidade a uma vasta gama de eventos adversos em saúde. Esta síndrome se torna mais comum com o avançar da idade. Em estudo realizado em 62 países, a prevalência de fragilidade entre residentes da comunidade variou de 11% entre aqueles com 50 a 59 anos até 51% dentre aqueles com mais de 90 anos.

DEFINIÇÕES

• Dois conceitos de fragilidade predominam: fragilidade enquanto síndrome e fragilidade enquanto acúmulo de déficits de saúde.
• O fenótipo de fragilidade de Fried desenha uma síndrome clínica resultante de uma alteração do metabolismo junto a uma resposta anormal ao estresse.
  • Características: exaustão (primeira manifestação), fraqueza, lentidão, inatividade física e perda de peso (última manifestação).
  • A presença ou ausência de fragilidade e o grau de fragilidade são determinados pelo número de características presentes.
    • Robusto: nenhuma das características presente.
    • Pré-frágil: 1 ou 2 características presentes.
    • Frágil: 3 a 5 características presentes.

• O conceito de fragilidade enquanto acúmulo de déficits foca num estado deteriorado de saúde devido à junção de déficits relacionados à idade.
  • O grau de fragilidade é quantificado de acordo com o frailty index ou índice de fragilidade, ou seja, o número de déficits presentes numa proporção do número total de déficits pesquisados (ao menos 30).

BIOLOGIA DA FRAGILIDADE

• O entendimento atual dos mecanismos biológicos da fragilidade  é incompleto e ainda se encontra em evolução.
• Acredita-se que inflamação crônica, senescência celular, disfunção mitocondrial e desregulação nutricional levam à disfunção em múltiplos sistemas fisiológicos e então às manifestações clínicas da fragilidade.
• A inflamação crônica, que pode ocorrer em resposta a gatilhos não-infecciosos, inibe a expressão de fatores de crescimento e aumenta o catabolismo, contribuindo, desta forma, para a sarcopenia e fragilidade.
• A inflamação crônica também pode atenuar as respostas imunológicas, aumentando a susceptibilidade para infecções e alterando a resposta de anticorpos após vacinação.
• Quanto à disfunção mitocondrial, as consequências são diminuição da produção de energia celular, aumento da produção de espécies reativas de oxigênio e inflamação.
• A disfunção mitocondrial no músculo esquelético está associada a fraqueza muscular, intolerância ao exercício e fadiga.
• Quanto à desregulação nutricional, viu-se que a restrição calórica preveniu o fenótipo de fragilidade de Fried, melhorando fraqueza muscular, lentidão, inatividade física e exaustão, em comparação à ingesta calórica livre.
• O envelhecimento está associado a mudanças hormonais, como declínio de hormônios anabólicos (SDHEA, GH, testosterona) e aumento de hormônios catabólicos (cortisol). Estas alterações inibem o crescimento da musculatura esquelética e promove sua degradação, contribuindo para a perda da resiliência (habilidade de se recuperar de um estressor) e fragilidade.

MEDIÇÃO DA FRAGILIDADE

Colocamos a seguir algumas formas de identificar e medir o grau de fragilidade de um paciente idoso.

MÉTODO FRAIL:

Classificação:

• ≥ 3 pontos: Frágil
• 1 ou 2 pontos: Pré-frágil
• 0 pontos: Robusto

FENÓTIPO DE FRAGILIDADE DE FRIED:

CRITÉRIOS DE EDMONTON:

*Atividades: cozinhar, limpar/arrumar a casa, transporte, usar telefone, lavar roupa, cuidar do dinheiro, tomar remédio e fazer compras.

Interpretação:

• 0 a 5: não frágil
• 6 e 7: vulnerável
• 8 e 9: fragilidade leve
• 10 e 11: fragilidade moderada
• 12 a 17: fragilidade grave

MANEJO CLÍNICO

• O manejo da fragilidade possui basicamente dois objetivos:
  • Aumentar a reserva fisiológica, de modo a criar robustez (minimizar o dano por estressores) e resiliência (capacidade de reparar o dano);
  • Prevenir e mitigar estressores.
• Manejo em idosos não frágeis: o objetivo é aumentar a reserva fisiológica através de estilo de vida saudável, manejo de doenças crônicas e cuidado preventivo.
• Deve-se identificar precipitantes e fatores de exacerbação, sendo os mais comuns: depressão, deficiência de vitamina B12, condições médicas instáveis, anemia, hipotensão, hipotireoidismo e eventos adversos de medicações.
• No caso de pacientes mais vulneráveis, deve-se adaptar o ambiente domiciliar e promover vacinação.
• Intervenções:
  • As intervenções basicamente recaem sobre exercícios físicos e suplementação nutricional.
  • Exercícios aeróbico e de força, 1 a 4 vezes por semana, de 30-60 minutos cada, assim como yoga e tai chi, aumentam a força muscular e mobilidade, melhorando as atividades de vida diária e reduzindo quedas.
  • Otimização terapêutica: revisar doses, necessidades e descontinuação de medicações.

• Suplementação com vitamina D, ácidos graxos (ômega 3), hormônios sexuais ou hormônio do crescimento possuem pouca ação sobre fragilidade, capacidade funcional ou atividades da vida diária.
• Programas de “pré-habilitação”, com objetivo de minimizar fatores de risco modificáveis para desfechos negativos pós-cirúrgicos, com foco em exercício físico, orientação nutricional e suplementação, técnicas de redução de ansiedade e cessação do tabagismo 4 semanas antes do procedimento, podem facilitar a recuperação funcional após cirurgia ortopédica.
• Infelizmente, ainda faltam evidências sobre intervenções capazes de prevenir ou reverter a fragilidade.

CONCLUSÃO

Abordar a fragilidade permite que profissionais de saúde compreendam a variabilidade do estado de saúde entre os idosos, estabeleçam cuidado individualizado ao paciente e suas necessidades e tomem decisões sobre tratamentos invasivos (cirurgia, quimioterapia) tendo como base a vulnerabilidade do paciente.

REFERÊNCIAS:

– KIM, Dae Hyun; Rockwood, Kenneth. Frailty in Older Adults. N Engl J Med 391;6. August 8, 2024.

– Geriatria. Diniz, Lucas Rampazzo, et.al. 1 ed. Rio de Janeiro: Medbook, 2020.