O uso de estatinas e suas indicações na população idosa é um tema sempre comentado, contestado e controverso entre profissionais médicos. Embora mais antigo, trazemos hoje um artigo com o intuito de aguçar o julgamento crítico quanto à prescrição de estatinas em idosos.
O artigo inicia justificando que, embora uma grande proporção de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) seja portadora de doença arterial coronariana (DAC), as taxas de infarto (IAM) tem sido baixas em estudos prévios. Dessa forma, o artigo questiona o valor potencial das estatinas, uma vez que seu benefício ocorre principalmente através da prevenção de IAM. Ele ressalta que, nesta população, baixos níveis de colesterol são comuns e associados a desfechos adversos. As lipoproteínas são capazes remover endotoxinas que ganham a circulação através da parede intestinal, a qual pode estar edemaciada e com maior perviedade nos pacientes com IC.
As estatinas também teriam um impacto negativo ao reduzir a síntese de coenzima Q10 (antioxidante e cofator no transporte de elétrons na mitocôndria) e de selenoproteína (o que pode levar a miopatia esquelética e cardíaca). Por outro lado, autópsias tem sugerido que síndromes coronarianas agudas são causas subjacentes comuns de morte súbita em pacientes com IC. Além disso, as ações pleiotrópicas das estatinas, incluindo melhora da função endotelial e atividade anti-inflamatória, seriam benéficas na IC.
Esse estudo (CORONA) hipotetizou que os efeitos benéficos da rosuvastatina superariam quaisquer riscos teóricos deste fármaco, aumentando sobrevivência, reduzindo morbidade e melhorando a qualidade de vida nos pacientes portadores de IC de etiologia isquêmica. Vamos aos highlights?
Métodos
- Estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, placebo controlado, realizado com 5011 pacientes em 371 centros distribuídos pela Europa, Rússia e África do Sul.
- Elegibilidade: pacientes com pelo menos 60 anos portadores de IC de etiologia isquêmica NYHA classes II, III ou IV e com fração de ejeção menor que 40%.
- Pacientes deveriam estar estáveis sob tratamento otimizado por pelo menos 2 semanas antes da randomização.
- Pacientes foram randomizados para receber 10mg de rosuvastatina ou placebo uma vez ao dia.
- Tempo médio de seguimento: 32,8 meses.
- Desfecho primário: combinação de morte por causas cardiovasculares, IAM e AVC não fatais.
- Desfechos secundários: morte por qualquer causa, qualquer evento coronariano, morte por causas cardiovasculares e número de hospitalizações por causas cardiovasculares, angina instável ou piora da insuficiência cardíaca.
Resultados
- Pacientes do grupo da rosuvastatina tiveram quedas mais acentuadas dos níveis de LDL: diferença entre grupos de 45%; P<0.001).
- Pacientes do grupo da rosuvastatina tiveram quedas mais acentuadas dos níveis de PCR: diferença entre grupos de 37,1%; P<0.001).
- Desfecho primário ocorreu em 11.4 por 100 pacientes/ano no grupo da rosuvastatina X 12.3 por 100 pacientes/ano no grupo placebo (HR 0.92; P=0.12).
- Desfechos secundários:
- Mortalidade total: 11.6 por 100 pacientes/ano no grupo da rosuvastatina X 12.2 por 100 pacientes/ano no grupo placebo (HR 0.95; P=0.31).
- Evento coronariano: 9.3 por 100 pacientes/ano no grupo da rosuvastatina X 10 por 100 pacientes/ano no grupo placebo (HR 0.92; P=0.18).
- Hospitalização: houve redução significativa das hospitalizações (incluindo causas cardiovasculares e IC), todos com P estatístico – exceto por angina instável e causa não cardiovascular.
Discussão
- Apesar dos efeitos favoráveis sobre o colesterol e PCR, a rosuvastatina não reduziu a combinação de evento cardiovascular ou morte por qualquer causa quando a medicação foi adicionada à terapia otimizada para IC.
- A rosuvastatina reduziu o número de hospitalizações por causas cardiovasculares (154 menos admissões por 1000 pacientes tratados num período médio de 2,7 anos).
- O estudo foi incapaz de compreender o motivo pelo qual a rosuvastatina não reduziu o desfecho primário. Ressalta que IAM não fatal e AVC foram relativamente incomuns nesta população, e a morte por causa cardiovascular representou a maior parte dos eventos.
- Rosuvastatina não estabeleceu efeito sobre as taxas de morte de causa cardiovascular ou morte súbita.
Limitações do estudo:
- Os pacientes estudados foram idosos com IC NYHA III ou IV (ou NYHA II com FE<35%) cujos médicos assistentes não haviam recomendado o uso de estatina. Uma vez que estes pacientes podem ter doença aterosclerótica ou miocárdica avançada grave o suficiente para ser modificada, a rosuvastatina pode ter exercido pouco efeito sobre os pacientes com IC de menor gravidade.
- Não foram investigados 2 outros grupos de pacientes com IC: os portadores de IC não isquêmica e aqueles com fração de ejeção preservada.
REFERÊNCIA:
– Kjekshus, John; et al. Rosuvastatin in Older Patients with Systolic Heart Failure. N Engl J Med, Novembro de 2007.
