DOENÇA DE PARKINSON UMA REVISÃO

Projeta-se que a prevalência global da Doença de Parkinson (DP) aumentará nas futuras décadas à medida que o número e a proporção de idosos forem crescendo. A incidência e prevalência da DP incrementam com a idade, com uma razão homem/mulher em aproximadamente 2:1. A incidência chega a 77 casos por 100.000 pessoas > 45 anos e até 212 casos por 100.000 pessoas > 65 anos. Logo, em algum momento, você atenderá um idoso portador de DP no consultório, na emergência ou na enfermaria.

Definindo Doença de Parkinson

• DP é uma desordem neurológica multissistêmica causada por degeneração neuronal advinda do depósito de alfa-sinucleína (corpos de Lewy) em regiões específicas do sistema nervoso central e periférico, levando à disfunção dopaminérgica no sistema nigroestriatal.
• Sintomas não motores: distúrbios do sono, declínio cognitivo, alteração do humor, disfunção autonômica (constipação, alterações urogenitais e hipotensão ortostática) e sintomas sensoriais (dor e hiposmia). Alguns desses sintomas, principalmente a hiposmia e transtorno comportamental do sono REM, podem preceder em anos os sintomas motores da DP, sendo considerados prodrômicos.
• Sintomas motores: bradicinesia, tremor de repouso, rigidez e alteração de reflexos posturais. 

Causas

• Considera-se a DP uma combinação de fatores genéticos e não genéticos.
• Causas genéticas:
  • DP autossômica dominante;
  • DP monogênica;
  • DP de herança recessiva.

• Causas não genéticas:

• • • Exposição a pesticidas e a solventes clorados (risco dose-dependente, aumentando em 40% ou mais o risco de desenvolvimento da DP);
    • Alto consumo de laticíneos (bioconcentração de pesticidas organoclorados no leite);
    • Traumatismo craniano leve a moderado: alguns estudos relacionam TCE a DP;
    • Menos consistente: exposição a metais, DM tipo 2, doenças inflamatórias, infecções.

• Fatores protetores:

• • Tabagismo, consumo de cafeína e aumento da atividade física.

Critérios diagnósticos (International Parkinson and Movement Disorder Society)

Critérios para Diagnóstico da Síndrome de Parkinsonismo:

• Bradicinesia: Movimentos lentos e progressiva diminuição da amplitude e velocidade dos movimentos repetitivos.
• E um dos seguintes:
  • Rigidez muscular (rigidez de “roda denteada” ou rigidez ao exame físico).
  • Tremor de repouso (tipicamente de 4-6 Hz).
  • Instabilidade postural (não atribuível a problemas visuais, vestibulares, cerebelares ou proprioceptivos).

Critérios Excludentes Absolutos para Doença de Parkinson:

• História de tratamento sintomático para outras condições com melhora significativa.
• História de acidente vascular cerebral recorrente com relação temporal aos sintomas parkinsonianos.
• Traumatismo craniano recorrente.
• Uso atual ou recente de drogas bloqueadoras de dopamina, como neurolépticos, que possam induzir parkinsonismo.
• Ausência de resposta substancial à levodopa.
• Sintomas atípicos como paralisia do olhar vertical, apraxia oculomotora, ou presença de múltiplos sinais neurológicos assimétricos.
• Achados cerebrais estruturais não compatíveis com DP.

Critérios para Apoiar o Diagnóstico de Doença de Parkinson:

• Resposta clara à levodopa: Melhora dos sintomas motores de pelo menos 30-50%.
• Presença de tremor de repouso: Considerado um marcador importante, mas não exclusivo.
• Evolução da doença: Progressão gradual dos sintomas com piora ao longo do tempo.
• Outros sinais de apoio: Anosmia, distúrbios do sono REM, presença de sintomas autonômicos (como constipação ou disfunção urinária), depressão, e outros sintomas não-motores comuns em DP.

Critérios de Confirmação Pós-Morte (Opcional):

• Confirmação histopatológica através da presença de corpos de Lewy em neurônios no sistema nervoso central.

Classificação Diagnóstica:

Com base nesses critérios, a Doença de Parkinson pode ser classificada como:

• Doença de Parkinson Provável: Se os critérios de parkinsonismo são atendidos, não há critérios excludentes absolutos, e existem pelo menos dois critérios de apoio.
• Doença de Parkinson Possível: Se os critérios de parkinsonismo são atendidos, não há critérios excludentes absolutos, e há apenas um critério de apoio.

Curso clínico

• Bradicinesia e tremor tendem a ser assimétricos.
• Com a evolução, bradicinesia, rigidez e tremor passam a ser bilaterais e, junto com distúrbios do equilíbrio e da marcha e disfunção cognitiva, levam ao declínio funcional e perda da independência, quedas e fraturas.
• Sintomas não motores, como hiposmia, disfunção autonômica e transtorno comportamental do sono REM, podem preceder os sintomas motores e a disfunção cognitiva em décadas.
• Outras anormalidades autonômicas, como hipotensão ortostática, alteração da motilidade gastrointestinal, disfunção urinária e erétil e alteração da termorregulação, podem se apresentar precocemente e progredir com a doença.
• A perda cognitiva evolui em cerca de 10% dos pacientes anualmente.

Tratamento

Não farmacológico

• Exercício físico regular, boa qualidade do sono e dieta balanceada foram relacionados à redução de mortalidade.
• Abordagem multidisciplinar (com neurologista, profissional de saúde mental, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoterapeuta) deve acontecer precocemente.

Farmacológico

Nenhuma terapia é capaz de diminuir a progressão da DP até então.

• Sintomas motores:

Levodopa 

• Principal tratamento farmacológico da DP.

• Doses iniciais de 25 a 50mg 3x ao dia. Dose máxima: 1400mg/dia.
• Administração 1 hora antes ou após alimentação.
• Efeitos colaterais: 
  • Náusea, vômito e hipotensão ortostática: geralmente transitórios e podem ser evitados com titulação gradual.
  • Flutuações motoras e discinesia: costumam acontecer após 5 anos de tratamento.
  • Alucinações e distúrbios do comportamento.

Pramipexol (agonista dopaminérgico não ergolínico)

• Adjuvante da levodopa para melhorar os sintomas motores e reduzir o tempo off da medicação.
• A combinação com levodopa ajuda a manter sua dose mais baixa, diminuindo o risco de complicações motoras.
• Iniciar com 0,375mg/dia com progressão lenta até dose máxima diária de 4,5mg.
• Efeitos colaterais:
  • Náusea, vômito e hipotensão ortostática: podem ser evitados com titulação gradual.
  • Alucinações.
  • Instabilidade postural com tendência a queda.
  • Sedação: efeito colateral dose-dependente, podendo ocorrer episódios súbitos não intencionais de sono.
  • Transtorno do controle de impulsos: jogo patológico, hipersexualidade, compulsão alimentar e por compras.

IMAO-B (inibidores da monoaminoxidase B)

• Indicados em monoterapia na fase inicial da doença ou nas fases avançadas, em combinação com outros fármacos.
• Selegilina: iniciar com 5mg/dia até dose máxima de 10mg/dia.
• Rasagilina: 1mg/dia.
• Efeitos colaterais:
  • Podem aumentar a discinesia em pacientes tratados com levodopa (pode ser controlado com a redução de dose da levodopa).
  • Selegilina é metabolizado para uma anfetamina, o que pode causar insônia (administrar antes da metade do dia). Deve ser usado com cautela em cardiopatas.
  • Rasagilina não forma metabólito anfetamínico, apresentando maior segurança cardiovascular.

ICOMT (inibidores da catecol-O-metiltransferase

• Aumentam a meia-vida da levodopa: potencialização do efeito clínico da levodopa, aumentando em 30 a 40 minutos seu efeito em pacientes que apresentam deterioração em fim de dose.
• Não produzem efeito antiparkinsoniano quando prescritos sem a levodopa.
• Entacapona: 200mg até 8x/dia.
• Efeitos colaterais:
  • Aqueles decorrentes da potencialização da levodopa, como aumento das discinesias.
  • Dor abdominal, diarreia e náuseas.

Amantadina

• Seu efeito antiparkinsoniano é discreto.
• Costuma ser indicada nas fases avançadas da DP por sua ação antidiscinética.
• Dose inicial 100mg/dia com progressão lenta até dose máxima de 400mg/dia.

Anticolinérgicos

• Biperideno, triexifenidil.
• Medicações não mais usadas atualmente por seus efeitos indesejáveis, principalmente em idosos: retenção urinária, glaucoma, comprometimento cognitivo.

• Sintomas não motores

Demência relacionada à DP

• Resposta modesta ao tratamento com inibidores da acetilcolinesterase ou memantina. Apenas a rivastigmina é classificada como útil pela International Parkinson and Movement Disorder Society.

Depressão e ansiedade

• Inibidores seletivos da receptação de serotonina, duais ou, menos comumente, agonistas dopaminérgicos.
• Atenção especial às interações medicamentosas e ao desenvolvimento de síndrome serotoninérgica.

Alucinações

• Podem ser tratadas com pimavanserina ou antipsicóticos atípicos.

Sintomas autonômicos

• Aumento da ingesta hídrica, do consumo de sal, meias compressivas e até medicações que objetivem o aumento da pressão arterial, como a fludrocortisona.

Hipersalivação

• Atropina sublingual ou aplicação de toxina botulínica em glândula salivar.

Constipação

• Laxativos e aumento da ingestão de fibras.

Alterações do sono (transtorno comportamental do sono REM)

• Terapia cognitivo-comportamental
• Melatonina ou clonazepam em baixas doses.

Tratamento cirúrgico: estimulação cerebral profunda

• Geralmente indicada quando refratariedade ao tratamento farmacológico ou quando manifestações da doença podem ocasionar comprometimento funcional ou social.
• Melhora qualidade de vida e alivia as flutuações motoras.
• Aumenta os períodos on em média em 3-4 horas ao dia e reduz em média 50% da dose de medicação.

REFERÊNCIAS:

– Tanner, Caroline M, Ostrem, Jill L. Parkinson’s Disease. N Engl J Med 391;4. 1 August, 2024.

– Geriatria. Diniz, Lucas Rampazzo, et.al. 1 ed. Rio de Janeiro: Medbook, 2020.