Considerações Sobre o Tratamento de Dislipidemia em Idosos

A decisão sobre o tratamento da dislipidemia é um tema controverso na prática clínica daqueles que trabalham com idosos. Há uma elevada prevalência de aterosclerose subclínica em adultos com mais de 65 anos e, acima de 75 anos, a frequência de hipercolesterolemia é elevada. Nesta faixa etária, é incomum o surgimento de dislipidemia de caráter genético, sendo mais frequente aquela secundária a hipotireoidismo, diabetes, intolerência à glicose, obesidade, síndrome nefrótica e uso de medicamentos, como tiazídicos e bloqueadores beta-adrenérgicos não seletivos.

Os maiores guidelines para uso de estatina em prevenção primária excluem a recomendação específica para os pacientes acima de 75 anos. Embora a expectativa de vida possa ser reduzida nas populações mais velhas, uma metanálise recente indicou um período relativamente curto de cerca de 2,5 anos de terapia com estatina para prevenir um evento cardiovascular maior em pacientes entre 50-65 anos de idade. Naqueles com mais de 75 anos, a incidência de eventos cardiovasculares maiores permanece alta (2,7% a 2,8% ao ano).

O tratamento da dislipidemia no idoso deve levar em conta a farmacocinética das medicações e suas interações medicamentosas – uma vez que a polifarmácia é frequente – além de considerar a heterogeneidade do risco cardiovascular e a expectativa de vida nos pacientes geriátricos. Com o aumento da expectativa de vida, aumentam as diferenças secundárias à idade biológica, independentemente da idade cronológica. Para cada indivíduo, o potencial benefício da terapia hipolipemiante depende do risco basal, diretamente ligado a outras comorbidades tratáveis, e do risco de óbito por causas não cardiovasculares.

Prevenção Secundária

Para idosos com doença aterosclerótica preexistente, o benefício do tratamento medicamentoso da dislipidemia é inequívoco, com base em grandes estudos randomizados realizados na população idosa.

Prevenção Primária

Inúmeros estudos comprovaram redução significativa dos níveis plasmáticos do colesterol em idosos em uso de estatinas. Porém, ainda era necessário demonstrar eficácia quanto a desfechos cardiovasculares na prevenção primária.

O estudo Cardiovascular Health Study (CHS), que comparou idosos em uso de estatinas com aqueles em tratamento não medicamentoso, demonstrou redução de 56% na incidência de eventos cardiovasculares e de 44% na mortalidade por todas as causas.

Hoje trazemos estudo publicado em maio deste ano no Annals of Internal Medicine, que versa sobre o uso de estatinas na prevenção primária em idosos.

• Objetivo: investigar os riscos e benefícios do uso de estatina na prevenção primária em idosos (75 a 84 anos) e em muito idosos (> 84 anos).
• Participantes: pessoas de 75 anos ou mais que apresentavam indicação de uso de estatina de janeiro de 2008 a dezembro de 2015. Foram excluídos aqueles que apresentavam doença cardiovascular estabelecida.
• Medidas: incidência de doença cardiovascular (AVC, IAM ou insuficiência cardíaca), mortalidade por qualquer causa e eventos adversos maiores (miopatia e disfunção hepática).
• Resultados:

• Idosos 75-84 anos: redução do risco de incidência de doença cardiovascular em 5 anos (1.20% [95% CI, 0.57% a 1.82%] na análise intention-to-treat [ITT]; 5.00% [CI, 1.11% a 8.89%] na análise per protocol [PP]). NNT para prevenir um evento cardiovascular em 5 anos: 20.
• Idosos > 84 anos: (ITT: 4.44% [CI, 1.40% a 7.48%]; PP: 12.50% [CI, 4.33% a 20.66%]). NNT para prevenir um evento cardiovascular em 5 anos: 8.
• Não houve aumento significativo do risco de miopatia e disfunção hepática em ambos os grupos.

• Limitações: variáveis não medidas como fatores de estilo de vida, como dieta, tabagismo e sedentarismo. Não houve discussão quanto à mortalidade encontrada entre os grupos, provavelmente pelas limitações expostas.

Decisão Sobre o Tratamento

Na tomada de decisão sobre o tratamento da dislipidemia em adultos acima de 75 anos, é necessária uma mudança de visão da equipe médica, deixando de considerar apenas o risco cardiovascular em 10 anos.

É importante ressaltar que o benefício real da terapia está associado à melhora na qualidade de vida, e não só no tempo de vida, especialmente naqueles pacientes maiores de 80 anos.

Aconselha-se o uso de estatinas nos indivíduos com DAC estabelecida por já apresentarem risco elevado de eventos cardiovasculares acima de 20% em 10 anos.

Naqueles em que a dúvida surge, principalmente na prevenção primária, é recomendado utilizar escores de risco, individualizando a indicação de acordo com as comorbidades existentes, expectativa de vida e presença de polifarmácia.

A escolha da dose e de qual estatina será prescrita deve ser baseada no perfil de eficácia associado às menores taxas de interação medicamentosa e efeitos adversos.

A última edição do Tratado de Geriatria e Gerontologia (Freitas) recomenda não iniciar terapia hipolipemiante em octogenários e em pacientes frágeis, sem doença cardiovascular preexistente, considerando a suspensão da estatina se paciente já estiver em uso.

REFERÊNCIAS:

– Xu, W. et. al. Benefits and Risks Associated With Statin Therapy for Primary Prevention in Old and Very Old Adults. Annals of Internal Medicine, 2024, May 28

– Tratado de Geriatria e Gerontologia. Freitas, E.V.; Py, L.; Neri, A. L.; Cançado, F. A.. X.C.; Gorzoni, M.L.; Doll, J. 5ª. Edição.