A desnutrição é um desequilíbrio entre o crescimento e a quebra de tecidos corporais e armazenamento de nutrientes, o que resulta numa perda de músculo e massa corporal, funções física e mental diminuídas e piora de desfechos clínicos.
O problema ocorre em 5 a 10% dos maiores de 65 anos que vivem em comunidade, 20 a 40% dos hospitalizados e em até 50% dos institucionalizados. Dentre os pacientes com câncer, a incidência varia de acordo com o tipo e o estágio. Neoplasias do trato gastrointestinal alto levam à desnutrição mais precocemente, enquanto as de mama, pulmão e rim ocorrem mais tardiamente.
A desnutrição é também encontrada em 20 a 50% das doenças crônicas terminais, como DPOC, insuficiência cardíaca, cirrose hepática ou doença renal crônica. A doença de Alzheimer está associada à desnutrição por várias causas em 20 a 30% dos casos. Na depressão, encontra-se perda de peso em metade dos pacientes.
Fisiopatologia
Existe um conceito bem estabelecido de 2 caminhos fisiopatológicos para o desenvolvimento da desnutrição:
- Deficiência nutricional e calórica:
- Ingesta ou absorção inadequada de calorias e nutrientes é o cenário clássico.
- O metabolismo se adapta diminuindo o consumo energético basal, a frequência cardíaca, a temperatura corporal e a atividade física espontânea.
- Desnutrição por inflamação relacionada a doença:
- Ocorre nos casos de neoplasias, infecções, doença em estágio terminal, doença crítica.
- Ao contrário do que ocorre na deficiência de ingesta, o metabolismo basal se eleva com a deficiência nutricional e inflamação.
- A frequência cardíaca e a temperatura basal se elevam.
- Quando a inflamação está presente, o consumo proteico continua mesmo quando há energia e proteína suficientes na dieta.
- Exemplos: DPOC, doença de Crohn, falência renal, pancreatite crônica e várias neoplasias em que os níveis de PCR estão acima do valor de referência.
Screening
- Screening é recomendado dentro das primeiras 24 a 48 horas da admissão do idoso em hospital ou instituição de longa permanência.
- Várias ferramentas são utilizadas. Uma ferramenta bastante usada em nossa prática é o Mini Nutritional Assessment, o qual é adaptado para avaliar o risco de desnutrição em idosos.
- GLIM – Global Leadership Initiative on Malnutrition
- Criado por 4 sociedades internacionais de nutrição clínica com o intuito de desenvolver critérios para diagnóstico de desnutrição, objetivando um processo diagnóstico consensual para uso global.
- Propõe um procedimento de 2 passos:
- Uso inicial de uma ferramenta de abordagem sensível para identificar pessoas em risco de desnutrição;
- Confirmação do diagnóstico em pessoas com desnutrição aparente.
- O GLIM recomenda uma abordagem mandatória de 3 critérios fenotípicos (perda de peso, baixo IMC e baixa massa muscular) e 2 critérios etiológicos (redução da ingesta ou da assimilação alimentar e um alto risco mórbido (indicado através da presença de inflamação presente ou recorrente).
- O preenchimento simultâneo de ao menos 1 critério fenotípico e 1 critério etiológico confirma o diagnóstico.
Tratamento
- É necessária uma bordagem nutricional completa, incluindo histórico médico (presença de comorbidades), aspectos sociais e psicológicos, avaliação de saúde bucal, dificuldade para mastigar, disfagia.
- O exame físico inclui a avaliação da massa muscular e adiposa, atentando para a presença de sarcopenia, obesidade sarcopênica e fragilidade.
- Laboratório:
- Hemoglobina, função hepática, lipídeos (os níveis de colesterol costumam estar reduzidos diante de inflamação e desnutrição) e PCR (biomarcador de preferência para avaliar inflamação).
- Proteínas viscerais, como albumina, não devem ser utilizadas como indicadores de status nutricional.
- O nível de creatinina pode refletir a massa muscular se a função renal estiver intacta.
- Dieta oral regular:
- Necessidades calóricas:
- 30 kcal/kg/dia em pessoas com atividade física limitada;
- 25 kcal/kg/dia em pacientes acamados;
- 18 a 20 kcal/kg/dia para hospitalizados e pacientes críticos.
- Necessidades proteicas:
- 0,8 a 1,2 g/kg/dia em adultos saudáveis;
- 1,2 a 1,5 g/kg/dia em doenças agudas e pacientes bem nutridos em pós-cirúrgico;
- 1,5 a 2,0 g/kg/dia e até cotas maiores em pacientes com queimaduras, politrauma;
- Em pacientes portadores de doença hepática ou renal (TFG abaixo de 40), as recomendações são menores.
- Nutrição médica: dietas terapêuticas modificadas, como alimentos fortificados, suplementos orais, nutrição enteral e parenteral.
- O estudo NOURISH avaliou 600 pacientes desnutridos portadores de multimorbidades que receberam alta e mostrou que um curso de 3 meses de suplementos orais foi associado a quase 50% de redução em mortalidade. A ingestão média foi de 1 a 2 unidades de suplemento com 350 kcal e 20 g de proteína associados a vitamina D e hidroximetilbutirato em cada unidade.
- Nutrição enteral
- Uma taxa de infusão lenta no início da terapia pode prevenir sintomas gastrointestinais e metabólicos.
- Diarreia é a complicação mais comum.
- Alterações metabólicas incluem distúrbio hidroeletrolítico, hiperglicemia e síndrome da realimentação.
- Nutrição parenteral
- Indicada quando a função gastrointestinal é insuficiente para garantir a absorção adequada dos fluidos e nutrientes.
- Cerca de 125g de glicose ao dia é suficiente, porém, 200g/dia pode poupar proteína.
- Monitorar glicemia para avaliar necessidade de insulinoterapia.
- As necessidades de ácidos graxos essenciais podem ser atingidas através do fornecimento de 200g de emulsão lipídica por semana, porém, até metade da energia não proteica é fornecida por lipídeos.
- Complicações:
- Trombose de cateter, infecção de corrente sanguínea e de sítio de inserção de cateter.
- Complicações metabólicas: glicemia elevada, alteração eletrolítica, azotemia e hipertrigliceridemia.
- Complicações a longo prazo: disfunção hepática, esteatose hepática, colestase.
- Síndrome de realimentação: fizemos uma revisão ampla no GeriClass sobre síndrome da realimentação. Porém, em resumo, esta pode ser prevenida reduzindo o aporte calórico e de fluidos, corrigindo hipofosfatemia e baixos níveis de tiamina e aumentando lentamente o aporte recomendado de fluidos e nutrientes dentro de 4 a 7 dias.
REFERÊNCIA:
– Cederholm, Tommy, Bosaeus, Ingvar. Malnutrition in Adults. N Engl J Med, Julho 2024.
