Hipogonadismo no Idoso e Reposição de Testosterona – Além da Controvérsia

Introdução

A reposição de testosterona tem crescido de forma exponencial nos últimos anos entre homens que buscam promessas de melhora no desempenho físico, sexual, nos transtornos do humor, na vitalidade. O uso indiscriminado do hormônio, sem a devida indicação, é palco de vários estudos que procuram entender as repercussões a médio/longo prazo desta terapêutica.

É fato que a produção de testosterona decai com a idade. No European Male Aging Study (EMAS), realizado em homens entre 40 e 79 anos, observou-se que a testosterona total (TT) apresentou queda de 0,4% ao ano, enquanto a testosterona livre (TL) teve queda de 1,3% ao ano.

No Baltimore Longitudinal Study of Aging, a proporção de pacientes com diagnóstico laboratorial de hipogonadismo (TT < 325 ng/dL) foi de 20% (homens entre 60 e 69 anos), 30% (de 70 a 79 anos) e de 50% (de 80 a 89 anos).

Entre estes pacientes, parece haver um fator gonadal primário, levando ao déficit de testosterona, sem haver, por outro lado, uma reação proporcional de gonadotrofinas (LH e FSH) capaz de compensar essa disfunção.

Quais Fatores Presentes nos Idosos Levam à Supressão do Eixo?

• Maior taxa de tecido adiposo no idoso;
• Hiporresponsividade relativa da secreção de LH frente à redução dos níveis de testosterona;
• Resistência à leptina (nos casos de obesidade);
• Aumento da SHBG (proteína ligadora de testosterona), o que reduz a TL, forma ativa da testosterona.

Sintomas de Hipogonadismo

Alta Suspeição

• Redução da libido ou de ereções espontâneas;
• Ginecomastia;
• Redução dos pelos corporais ou da frequência do ato de se barbear;
• Redução progressiva do volume testicular;
• Infertilidade / azoospermia;
• Baixa massa óssea;
• Fogachos (raros – só ocorrem nas quedas hormonais rápidas).

Sintomas Inespecíficos

• Falta de energia / motivação / autoconfiança;
• Depressão / distimia;
• Perda de memória e concentração;
• Alterações do sono;
• Anemia leve normo-normo;
• Perda de força;
• Aumento da gordura corporal e do IMC;
• Redução da capacidade de trabalho.

Quem Rastrear?

• O rastreio só é recomendado na presença de sintomas de alta suspeição ou na positividade de escores clínicos específicos.
• Escore ADAM (Androgen Deficiency in the Aging Male): positivo se resposta para as questões 1 ou 7 for positiva, ou se resposta positiva para 3 ou mais das outras questões:

• Se bem fundamentada hipótese clínica, realizar dosagem de testosterona total (TT) entre 8 e 10h da manhã, em jejum.
• Se compatível com níveis de hipogonadismo, realizar mais 1 a 2 dosagens para confirmação.
  • Diagnóstico de certeza: TT < 240 ng/dL;
  • Faixa duvidosa: TT entre 241-350 ng/dL;
  • TL < 6,5 ng/dL.

• Dosagem deve ser realizada em jejum pois ingestão de glicose pode induzir resultados falso-positivos, ao suprimir níveis séricos de testosterona.
• Não se deve realizar a dosagem de TL de rotina, uma vez que o método só é confiável se por diálise de equilíbrio, realizado por poucos laboratórios especializados em análises endócrinas.
• Dosar TL nas seguintes condições que alteram a concentração de SHBG:
  • Obesidade;
  • Síndrome nefrótica;
  • Hipo ou hipertireoidismo;
  • Uso de corticoides, andrógenos, progestógenos, anticonvulsivantes e estrógenos;
  • Diabetes;
  • Cirrose;
  • AIDS.

• Homens com doença aguda ou subaguda não devem ser avaliados quanto a hipogonadismo, uma vez que podem apresentar hipogonadismo secundário transitório.
• Não rastrear hipogonadismo em idosos frágeis, já que não há evidência até o momento de melhora clínica com terapia de reposição de testosterona nestes pacientes.

Hipogonadismo Diagnosticado – Como Diferenciar Primário do Secundário?

• Diante do diagnóstico de hipogonadismo, solicitar dosagem de LH e FSH.
• Hipogonadismo Primário (falência gonadal): 
  • LH e FSH altos: solicitar cariótipo se suspeita de síndrome de Klinefelter.

• Hipogonadismo Secundário (origem hipotalâmico-hipofisária):
  • LH e FSH baixos ou normais: triagem para hemocromatose e dosagem de prolactina;
  • Se TT < 150 ng/dL (hipogonadismo grave), pan-hipopituitarismo, hiperprolactinemia persistente, sinais ou sintomas de efeito de massa tumoral: realizar RMN da região selar.

Tratamento

Indicado para pacientes com hipogonadismo sintomático e diagnóstico laboratorial estabelecido.

Formulações tópicas:

• Géis de testosterona a 1%: 5 a 10g por aplicação diária em área extragenital e coberta.
  • Androgel® (envelopes de 25 e 50mg de testosterona gel): tituláveis até 100mg/dia.
  • Axeron ®: doses de até 30mg, fracionáveis e tituláveis até 120mg/dia.

Formulações intramusculares:

• Cipionato de testosterona (Deposteron® – ampola de 200mg)
  • Pico entre 2 e 5 dias após aplicação;
  • Níveis decaem até 20 dias após aplicação;
  • Manter aplicações a cada 3 semanas para manter níveis séricos.
• Ésteres conjugados de testosterona (Durateston® – ampola de 250mg)
  • Aplicação se assemelha à do cipionato.
• Undecanoato de testosterona (Nebido® – ampola de 1.000mg)
  • Reposição mais fisiológica, sem causar picos;
  • Dose inicial seguida de nova dose após 6 semanas e, após, aplicação trismestral.

Formulações orais

• Undecanoato de testosterona (Androxon 40mg)
  • Único andrógeno recomendado para uso oral;
  • Dose inicial necessária: 120-160mg/dia durante 3 semanas;
  • Dose subsequente de 40-120mg/dia conforme avaliação clínica.

Quais as Contraindicações?

• Câncer de mama ou próstata;
• Hematócrito > 50% (risco de poliglobulia e evento trombótico relacionado);
• Apneia do sono grave não tratada;
• Insuficiência cardíaca descompensada;
• Sintomas graves de obstrução da via urinária inferior (AUA/IPSS > 19);
• Desejo de manter fertilidade;
• PSA > 4 ng/dL ou PSA > 3 ng/dL em homens com alto risco para câncer de próstata (negros ou história familiar de primeiro grau com a doença).

Monitoramento

• Checar efetividade clínica, aderência, efeitos colaterais e concentração sérica de TT após 3 a 6 meses do início do tratamento.
• Alvo de TT: valores na faixa intermediária de normalidade para a idade.
• Monitorar hematócrito:  se > 54%, interromper tratamento até normalização, avaliar paciente quanto a hipóxia ou apneia do sono, e reiniciar com dose menor.
• Densitometria óssea: realizar após 1 a 2 anos de reposição.
• Se PSA basal > 0,6 ng/dL: monitoramento nos tempos 0, 3 e 6 meses após início, e então de acordo com as diretrizes próprias de screening para câncer de próstata.
• Referenciar para urologista se aumento no PSA > 1,4 ng/dL em 12 meses ou 0,4 ng/dL em 6 meses ou se AUA/IPSS > 19.

Riscos Cardiovasculares

• Estudos conflitantes e limitados quanto ao risco cardiovascular na terapia com testosterona.
• Orienta-se considerar risco cardiovascular antes da prescrição: evitar prescrição se risco alto, com doença preexistente ou recente.

REFERÊNCIAS:

– UpToDate;

– Tratado de Geriatria e Gerontologia. Freitas, E.V.; Py, L.; Neri, A. L.; Cançado, F. A.. X.C.; Gorzoni, M.L.; Doll, J. 5ª. Edição.