DEPRESSÃO RESISTENTE – COMO TRATAR?

Transtornos do humor, incluindo depressão maior, distimia e depressão subsindrômica são comuns entre idosos e estão associados a desfechos negativos em saúde e impacto na qualidade de vida. A resposta ao tratamento inicial com antidepressivo em estudos clínicos varia entre 35-73%. Definição comumente aceita de depressão resistente é a ausência de melhora dos sintomas a despeito de tentativas adequadas com duas classes diferentes de antidepressivos durante ao menos 8 semanas.

A avaliação de depressão resistente requer confirmação diagnóstica com ferramentas validadas e a busca por condições associadas consideradas fatores de risco, tais quais:

– Distimia;

– Ideação suicida;

– Transtorno bipolar;

– Transtorno esquizoafetivo;

– Ansiedade;

– Abuso de álcool e drogas;

– Idade precoce do início da depressão maior (< 18 anos);

– Eventos adversos na vida;

– Alguns traços de personalidade;

– Morbidades: doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, diabetes, câncer, doenças neurológicas.

O PHQ-9 é uma ferramenta validada tanto para estabelecer o diagnóstico quanto para avaliar o progresso do tratamento. Uma pontuação abaixo de 5 costuma ser o alvo terapêutico.

Embora a remissão da depressão maior unipolar frequentemente não ocorra após o tratamento inicial, cerca de 67% dos pacientes apresentam remissão após um ou mais esquemas terapêuticos na próxima etapa.

COMO TRATAR? 

– Inicialmente, classificar a depressão maior resistente como leve a moderada ou grave.

DEPRESSÃO RESISTENTE LEVE A MODERADA (PHQ-9 < 20 pontos)

– Se leve a moderada, discutir com o paciente, de acordo com sua preferência, a opção por uma abordagem focada na eficácia ou na tolerabilidade.

– Se preferência por eficácia: instituir adição de segunda terapêutica ao antidepressivo já utilizado pelo paciente: 

• Segunda medicação: antipsicótico de segunda geração ou lítio. 

Ordem de preferência na escolha do antipsicótico: aripiprazol  >> risperidona >> quetiapina >> brexpiprazol.

• Psicoterapia: terapia cognitivo comportamental, terapia de solução de problemas.
• Estimulação magnética transcraniana.

– Se preferência por tolerabilidade: associar segundo antidepressivo (evitar IMAO e tricíclicos, pelo perfil de segurança ao paciente idoso). Opções: 

• Inibidores seletivos da receptação de serotonina (ISRS): citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina.

OU 

• Inibidores da receptação de serotonina e norepinefrina (IRSN/Duais): desvenlafaxina, venlafaxina, duloxetina.

      E ASSOCIAR

>> Antidepressivo atípico (bupropiona ou mirtazapina). 

>> Se não houver resposta, trocar antidepressivo, considerando o uso de modulador da serotonina (vortioxetina, trazodona ou vilazodona) ou considerar estimulação magnética transcraniana.

DEPRESSÃO RESISTENTE GRAVE (PHQ-9 > 20 pontos)

– Além do arsenal terapêutico já em uso, referenciar para atendimento com psiquiatra e considerar as opções: eletroconvulsoterapia, quetamina, escetamina.

REFERÊNCIAS:

– Depressão unipolar resistente ao tratamento em adultos: epidemiologia, fatores de risco, avaliação e prognóstico – UpToDate 

– Depressão unipolar em adultos: escolha do tratamento para depressão resistente – UpToDate 

– Treatment-Resistant Depression in Older Adults: NEJM, 15 de fevereiro de 2024 (DOI: 10.1056)