INFECÇÃO PELA DENGUE – COMO MANEJAR OS ANTICOAGULANTES E ANTIPLAQUETÁRIOS?

A dengue é uma doença endêmica no Brasil, porém de padrão sazonal, com aumento do número de casos nos meses quentes e chuvosos e maior risco para epidemias. Enfrentamos neste momento tal período, e os idosos se destacam como população de risco, devido à presença de comorbidades e ao uso de algumas medicações, como antiagregantes e anticoagulantes.

Há mais de 20 anos o Ministério da Saúde disponibiliza um guia para diagnóstico e manejo clínico da dengue, como instrumento auxiliar da prática clínica baseada em evidências. A edição atual enfatiza a importância dos grupos de risco e, em especial, destaca os idosos como grupo de maior vulnerabilidade para desfechos fatais. Além disso, foram revisadas algumas orientações incluindo aquelas em usuários de anticoagulantes e antiagregantes.

Devido às comorbidades apresentadas pelos pacientes idosos, como acidente vascular encefálico, uso de stents, doença arterial oclusiva periférica e doença arterial coronariana, é comum que estes façam uso de anticoagulantes e antiplaquetários. A seguir, resumiremos as diretrizes presentes na sexta edição do manual quanto ao manejo destas drogas no paciente com dengue.

Pacientes tratados com dupla antiagregação plaquetária – DAPT: AAS e clopidogrel 

• Pacientes submetidos a angioplastia coronariana recente com implante de stents farmacológicos < 6 meses ou de stents convencionais < 1 mês: manter DAPT se possível.
• PLT > 50.000: não há necessidade de admissão hospitalar; PLT diária. 
• PLT entre 30.000 e 50.000: admitir em leitos de observação; PLT diária. 
• PLT < 30.000: suspender DAPT, admitir em leito de observação até PLT > 50.000, e então reiniciar DAPT. 
• Se sangramentos: transfusão de PLT + medidas específicas para interrupção da hemorragia.

Pacientes em uso de ácido acetilsalicílico – AAS 

• Pacientes submetidos a angioplastia coronária com implante de stents farmacológicos > 6 meses ou de stents convencionais > 1 mês, em profilaxia secundária de doença arterial coronária ou cerebrovascular, deverão utilizar apenas AAS, se PLT > 30.000. 
• PLT entre 30.000 e 50.000: PLT diária + internar em leito de observação. 
• PLT < 30.000: suspender AAS + admitir em leito de observação até que PLT > 50.000.

Uso de varfarina sódica 

A complicação principal no uso de anticoagulante oral, especialmente a varfarina sódica, é o sangramento em diversos graus. São considerados como principais determinantes para complicações hemorrágicas:

• Intensidade do efeito anticoagulante – medido com aferição intermitente do tempo de atividade de protrombina (TAP);
• Características inerentes ao paciente; 
• Uso concomitante de medicações ou condições que interfiram com a hemostasia.

Nas situações em que o risco trombótico é maior, o uso da varfarina é imprescindível (portadores de próteses cardíacas metálicas, nos casos de fibrilação atrial com alto risco de fenômenos tromboembólicos, na embolia pulmonar e nas síndromes trombofílicas). Nestes casos: 

• PLT > 50.000: dosagem ambulatorial do TAP e do número de plaquetas. 
• PLT entre 30.000 e 50.000: internação para substituição do anticoagulante oral por heparina não fracionada (HNF) venosa, assim que INR < 2.0.
• PLT < 30.000: suspender varfarina + admitir para medidas diárias de TAP e contagem de plaquetas. 
• Não se deve reverter a anticoagulação, exceto quando há sangramento.

Uso de inibidores de trombina ou de antifator Xa 

Essas duas classes de medicamentos, diferentemente da varfarina, não permitem avaliar por meio de um teste a eficácia da anticoagulação, portanto acabam refletindo na conduta adotada em relação aos pacientes com dengue. A possibilidade de suspensão desses medicamentos por alguns dias deve ser analisada com cautela. 

• PLT > 50.000: considerar manter a terapia prescrita.
• PLT < 50.000: internação + substituição do anticoagulante por HNF venosa após 24h da última dose ou quando decorrido período de 2 vezes a meia-vida da droga, conforme tabela abaixo:

Suspensão dos antiagregantes e anticoagulantes 

Em caso de sangramento moderado ou grave, as medicações antiagregantes e anticoagulantes devem ser suspensas. 

• Se DAPT: transfusão de plaquetas na dose de 1 unidade a cada 10 kg de peso. 
• Se varfarina e sangramento grave: administrar plasma fresco congelado na dose de 15 mL/kg (até que o INR esteja inferior a 1,5) e vitamina K na dose de 10 mg via oral ou endovenosa. 
• Se inibidores de trombina ou de antifator Xa e sangramento grave: não há uma opção de terapia específica disponível e incorporada no Sistema Único de Saúde (SUS). Dessa forma, devem ser utilizadas medidas adequadas para cada causa específica.

OBSERVAÇÕES: 

Em 2023 a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) registrou o andexanete como medicação indicada para reversão dos inibidores do fator Xa (apixabana e rivaroxabana). O efeito máximo foi observado dentro de 2 a 5 minutos do bolus e mantido durante a infusão contínua. Hemostasia boa ou excelente foi relatada em 80% dos pacientes tratados com o antídoto. Como o andexanete tem meia-vida curta, os pacientes podem retomar a anticoagulação assim que clinicamente apropriado.

Já o idarucizumabe é um anticorpo monoclonal que atua como agente reversor específico da dabigatrana. Estudos de eficácia mostraram que a maioria dos pacientes atingiu reversão completa dos efeitos anticoagulantes da dabigatrana nas primeiras 4 horas após a administração do antídoto.

Na prática, estas medicações não costumam ser utilizadas nos casos de sangramentos graves em pacientes em uso de anticoagulantes orais pelo alto custo.

REFERÊNCIAS: 

• Dengue – Diagnóstico e Manejo Clínico, 6ª edição, Ministério da Saúde.
• Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA.
• Ondexxya – Bula Profissional.
• Praxbind – Bula Profissional.