Introdução
A vitamina B12 é hidrossolúvel, sintetizada exclusivamente por microrganismos, encontrada praticamente em todos os tecidos animais e estocada primariamente no fígado. Sua fonte natural na dieta humana restringe-se a alimentos de origem animal, especialmente leite, carnes e ovos. O consumo insuficiente de vitamina B12 através da dieta (<4-5 μg/dia) pode levar a sua carência.
A deficiência de vitamina B12 pode ser flagrada ao acaso em exames de rotina realizados por idosos ou quando o médico assistente suspeita da afecção diante de alguns sinais e sintomas. A má-absorção pode causar deficiência de vitamina B12 em idosos mesmo que a ingesta alimentar esteja adequada e na ausência de desordens gastrointestinais.
O objetivo do estudo foi estabelecer um consenso aceito internacionalmente baseado em revisão de literatura publicada nos últimos 20 anos.
Considerações Sobre Quadro Clínico
- Cerca de 30-50% dos pacientes portadores de deficiência de B12 possuem algum comprometimento neurológico, enquanto 10-14% das anemias diagnosticadas entre idosos ocorrem por esta causa.
- Sintomas relacionados ao sistema nervoso central e periférico são os mais comuns dentre os pacientes com deficiência manifesta de B12.
- A anemia macrocítica não está relacionada à presença ou ausência de sintomas neurológicos ou sua gravidade.
- Baixas concentrações de B12 e níveis elevados de ácido metilmalônico e de homocisteína não estão consistentemente relacionados à presença ou gravidade de polineuropatia ou à resposta clínica ao tratamento.
- Embora os sintomas neuropsiquiátricos sejam mais frequentes que as anormalidades hematológicas, são menos específicos, mais difíceis de serem reconhecidos e, logo, mais difíceis de serem relacionados à deficiência de B12.
- O quadro abaixo mostra os sintomas dos mais fáceis aos mais difíceis de serem relacionados à deficiência de B12:
Causas de Deficiência de Vitamina B12
- Má-absorção (principal causa de deficiência clinicamente manifesta);
- Anemia perniciosa (pode ocorrer também deficiência de ácido fólico e ferro);
- Gastrite atrófica;
- Doença de Crohn;
- Doença celíaca;
- Cirurgias gástricas (ex: bariátrica);
- Medicações:
- Levodopa;
- Metformina (pode ocorrer deficiência de B12 a partir de 3 meses de tratamento);
- Inibidores da bomba de prótons;
- Dieta vegetariana ou vegana ou baixa ingesta de produtos animais.
Considerações sobre o Diagnóstico
- A vitamina B12 circulante pode não se encontrar baixa em todos os pacientes com deficiência.
- 30 a 40% das pessoas com alterações neurológicas ou hematológicas relacionadas à deficiência de B12 podem ter concentrações normais ao exame.
- O uso de marcadores do status de B12, como ácido metilmalônico e homocisteína, podem ajudar nos casos de presença de sintomas com níveis laboratoriais limítrofes ou até normais de B12.
- Níveis abaixo de 148 pmol/L (ou 156 pmol/L em alguns estudos) são considerados deficiência franca.
- Concentrações entre 148 e 220 pmol/L ou 260pmol/L são consideradas deficiência leve.
- O uso crônico de metformina em diabéticos com concentrações reduzidas de B12 está associado a aumento da frequência e da gravidade da neuropatia. Logo, sugere-se a dosagem anual da vitamina de modo a detectar sua deficiência antes do surgimento de manifestações clínicas.
- Dosar ácido fólico e perfil do ferro para descartar condições associadas e auxiliar na definição etiológica.
- Se a concentração plasmática de B12 estiver muito acima do nível de referência:
- Questionar sobre suplementação não relatada;
- Se paciente não estiver em uso de B12, repetir a dosagem após alguns meses;
- Descartar alterações hematológicas, disfunção renal ou hepática e malignidades.
- Nestes casos, a dosagem de ácido metilmalônico e homocisteína podem ajudar na identificação do status de B12 intracelular.
Considerações Sobre o Tratamento
- Não há uma orientação padrão relativa ao tratamento que atenda todos os casos de deficiência de B12.
- Casos com sintomas mais graves e agudos devem priorizar a reposição intramuscular.
- Contraindicações às formas intramusculares devem priorizar a reposição oral.
- O Consenso sugere reposição da seguinte forma:
- Oral: 1000-2000 μg/dia
- Intramuscular: 1000 μg diariamente por uma semana >> 1000 μg semanalmente >> 1000 μg mensalmente (manutenção).
- Altas doses orais e administrações intramusculares parecem ser equivalentes na correção das concentrações de B12 em alguns estudos.
- Caso o paciente se mantenha sintomático após reposição de B12, considerar:
- Diagnóstico alternativo que possa explicar os sintomas do paciente;
- Checar se dose da suplementação encontra-se apropriada;
- Modificar para forma parenteral se paciente em reposição oral sem devida normalização da concentração sérica de B12.
Indicações de Profilaxia
O Consenso recomenda a profilaxia nos seguintes casos, sem menção à dose ou frequência de administração:
- Gastrite atrófica;
- Pacientes em risco de deficiência por doenças disabsortivas ou uso de medicações;
- Passado de cirurgia bariátrica;
- Indivíduos com baixa ingestão de produtos de origem animal.
Resposta ao Tratamento
- A ausência de melhora clínica após 4-8 semanas para anemia e 6-12 meses para sintomas neurológicos pode sugerir que o quadro não está relacionado à deficiência de B12 ou há necessidade de ajuste de dose ou de via de administração.
- Biomarcadores metabólicos, como ácido metilmalônico e homocisteína, podem ser úteis no monitoramento da reposição.
- A queda dos níveis de ácido metilmalônico e de homocisteína, assim como a elevação dos níveis de vitamina B12 com o tratamento, nem sempre correspondem à melhora dos sintomas clínicos.
- Até 25% dos pacientes mantiveram sintomas neurológicos graves a despeito da normalização dos marcadores laboratoriais.
- Em aproximadamente 20% dos pacientes com sintomas neurológicos, a recuperação se torna evidente após 3 meses do início da terapia e se mantém parcial.
- Os testes neuropsicológicos foram normalizados após 6 semanas de múltiplas injeções intramusculares de 1000 μg de B12.
- A recuperação funcional leva até 12 meses para apresentar melhora e os testes cognitivos até 3 meses.
- A duração e gravidade dos sintomas pré-tratamento possuem um impacto claro sobre o grau de recuperação após o início da reposição, enfatizando a importância da identificação e prevenção precoces.
REFERÊNCIAS
– Obeid, R. et al. Diagnosis, Treatment and Long-Term Management of Vitamin B12 Deficiency in Adults: A Delphi Expert Consensus. J. Clin. Med. 2024, 13, 2176.
– Tratado de Geriatria e Gerontologia. Freitas, E.V.; Py, L.; Neri, A. L.; Cançado, F. A.. X.C.; Gorzoni, M.L.; Doll, J. 4ª. Edição.
