Manejo não cirúrgico da insuficiência venosa crônica Uma revisão da NEJM

A insuficiência venosa crônica (IVC) está entre as condições vasculares mais frequentes, afetando milhões de pessoas pelo mundo. É bastante prevalente entre idosos, uma vez que o avançar da idade constitui um dos principais fatores de risco para seu desenvolvimento.

Não é incomum o idoso trazer para a consulta geriátrica medicamentos prescritos com o intuito de tratar a IVC ou seus sintomas, contribuindo para a polifarmácia tão temida pelo geriatra. Por outro lado, talvez o idoso traga em sua prescrição medicações que contribuem para a piora dos sintomas ou progressão da IVC, ou apresentem condições clínicas que, se tratadas, poderiam trazer alívio de sintomas ou evitar complicações.

Faz parte da consulta geriátrica atentar para esta condição tão prevalente e não delegar ao cirurgião vascular toda conduta referente ao manejo do idoso portador de IVC. Hoje o GeriClass traz artigo de revisão da New England sobre o tema. Vamos aos highlights?

Introdução

• A IVC se manifesta como um espectro de sinais e sintomas, incluindo veias e úlceras varicosas, edema de membros inferiores e alterações dermatológicas. Esta condição é causada principalmente por hipertensão venosa.
• A IVC surge de uma conexão entre predisposição genética, fatores ambientais e perda da integridade estrutural do sistema venoso das pernas relacionada à idade.
• Sua prevalência varia, estimando-se até 73% em mulheres e 56% em homens.
• Fatores de risco:
  • Idade avançada;
  • Sexo feminino;
  • Obesidade;
  • Gravidez;
  • História de TVP;
  • Posição ortostática prolongada.

Fisiopatologia da hipertensão venosa

• As veias são vasos de capacitância capazes de acomodar cerca de 2/3 do volume sanguíneo corporal total.
• Com o corpo em posição supina, a pressão venosa central varia de 8 a 12 mmHg e pode chegar a 90 mmHg nas pernas quando o indivíduo está de pé.
• A contração dos músculos do pé e da panturrilha inicia o fluxo sanguíneo no sentido cranial e abre as válvulas venosas, as quais previnem o fluxo retrógrado após seu fechamento. Válvulas defeituosas causam refluxo venoso, o qual resulta em hipertensão venosa.
• A hipertensão venosa prolongada causa disfunção endotelial, aumenta a permeabilidade vascular e induz inflamação na parede das veias, o que ocasiona a degradação tissular e as manifestações clínicas da IVC.
• A causa da hipertensão venosa pode ser tanto estrutural (refluxo ou obstrução venosa, síndrome pós-trombótica) quanto funcional (edema dependente, obesidade, fraqueza da musculatura da panturrilha, sobrecarga de volume, hipertensão pulmonar, apneia obstrutiva do sono), e até ambas.

Avaliação e diagnóstico

• Pacientes portadores de IVC podem se apresentar com veias varicosas, edema, alterações dermatológicas, úlceras de membros inferiores ou uma combinação de tudo o que foi mencionado.
• Os pacientes podem ser assintomáticos ou se queixarem de dor, edema, câimbras, sensação de peso e prurido nas pernas.
• Os sintomas pioram ao fim do dia e com a posição ortostática prolongada, em climas quentes e durante período perimenstrual. Os sintomas reduzem com a elevação das pernas e com a atividade, como deambular.
• O médico deve examinar o paciente em posição ortostática, para avaliar o efeito da gravidade e do peso corporal, e procurar por alterações na pele.
• Devemos também avaliar a capacidade funcional do paciente e sua habilidade em utilizar os músculos da panturrilha e das pernas como bombas.
• A redução da flexibilidade e da mobilidade dos pés pode estar presente nas seguintes comorbidades: diabetes, neuropatia periférica, artrite e deformidades dos pés.
• Devemos estar atentos também a medicações que podem induzir edema e levar a uma cascata iatrogênica, conforme tabela extraída do artigo:

• A ultrassonografia com doppler de membros inferiores é capaz de avaliar o tamanho do vaso e se há refluxo venoso, porém, não avalia se há presença de hipertensão venosa.

Tratamento

• Com os avanços nas opções de procedimentos, existe uma tendência a achar que a doença venosa é uma condição curável cirurgicamente.
• A pedra angular do tratamento é a redução da hipertensão venosa através do manejo conservador, não cirúrgico.
• Os 4 pilares do manejo conservador são:
  • Redução da hipertensão venosa central;
  • Terapia de compressão;
  • Elevação dos membros inferiores;
  • Exercícios que envolvam flexão e extensão dos pés e da panturrilha.

• O objetivo do tratamento é o alívio dos sintomas e não a melhora dos achados radiológicos. No entanto, quando os sintomas se correlacionam com alterações patológicas venosas flagradas no ultrassom, procedimentos tais quais escleroterapia, abordagem endovascular, cirurgias, podem ser necessários, uma vez que são capazes de aliviar sintomas.
• Faz-se necessário o controle de condições que elevam a pressão venosa central, como obesidade (a principal), apneia do sono, disfunção diastólica e insuficiência cardíaca direita.
• Os diuréticos não devem constituir o tratamento de primeira linha e, se necessários, dar preferência aos tiazídicos e antagonistas mineralocorticoides, uma vez que os de alça resultam em aumento da venodilatação em vez de redução da pressão venosa central.
• Terapia de compressão graduada é capaz de melhorar consideravelmente os sintomas da IVC e contribuir para a cicatrização de úlceras venosas. Devemos ter cuidado, no entanto, em pacientes portadores de doença arterial periférica com índice tornozelo-braquial < 0.8, de modo a evitar exacerbação da obstrução arterial.
• Os exercícios de fortalecimento da musculatura das panturrilhas e dos pés são de grande importância e frequentemente pouco valorizados, principalmente no que tange as orientações à população idosa.
• Existe incerteza quanto ao papel dos agentes farmacológicos vasoativos assim como de suplementos rotineiramente indicados para esta condição. Há alguma evidência de que eles possam reduzir edema, mas sem grandes benefícios na qualidade de vida ou na cicatrização das úlceras venosas.
• A perda de peso e a prática de exercícios, com o intuito de reduzir a pressão central, desempenham grande papel no tratamento da doença funcional.
• Para pacientes com veias varicosas sintomáticas e refluxo axial nas veias safenas, os tratamentos de intervenção são preferíveis em vez das meias de compressão (classe 1B de recomendação). 
• Terapia compressiva entra como grau de recomendação 1A para cicatrização de úcera venosa.

REFERÊNCIA:

– Fukaya, Eri, Kolluri, Raghu. Nonsurgical Management of Chronic Venous Insufficiency. NEJM, Dezembro 2024.