Em maio deste ano a Nature publicou um artigo de revisão sobre obesidade sarcopênica, condição bastante desafiadora na prática clínica, ainda maior que a sarcopenia sem obesidade, dadas algumas circunstâncias que veremos adiante.
A obesidade sarcopênica é caracterizada por um declínio na massa e função muscular, concomitante ao aumento de tecido adiposo, trazendo consequências que incluem mortalidade, comorbidades e risco de desenvolvimento de síndromes geriátricas.
A fisiopatologia desta condição envolve uma intercessão complexa entre mudanças musculares, hormonais e do tecido adiposo, inflamação, estresse oxidativo e fatores de estilo de vida, entre outros. Sua prevalência nos EUA chega a 28,3% nos indivíduos maiores de 60 anos, e algumas populações, como idosos hospitalizados ou institucionalizados, apresentam maior risco de desenvolvimento da obesidade sarcopênica.
No contexto de ganho de peso, os indivíduos podem evoluir de 2 maneiras. Eles podem acrescer uma quantidade de músculo junto com o ganho de peso, resultando na obesidade geral, ou, alternativamente, se o acréscimo de massa muscular for baixo à medida que ganham peso, essas pessoas podem desenvolver obesidade sarcopênica.
Alguns eventos são capazes de precipitar essas alterações, como quedas, fratura de quadril, AVE ou outras morbidades, que são acompanhadas de respostas de fase aguda e podem reduzir a mobilidade do idoso de forma temporária ou permanente. Ao final, um ciclo vicioso de perda muscular e ganho de gordura condiciona o surgimento da obesidade sarcopênica.
Fisiopatologia
Mudanças na saúde muscular
- Há uma perda de massa muscular de 3-8% por década após os 30 anos.
- Há também declínio na força e na função muscular.
Mudanças no tecido adiposo
- O envelhecimento está associado a um aumento do tecido adiposo e sua distribuição.
- Fatores atribuíveis: mudanças hormonais, baixa massa muscular, redução da atividade física, mudanças metabólicas e fatores de estilo de vida.
Estresse oxidativo e mudanças hormonais
- O envelhecimento está associado a um aumento do dano oxidativo às céulas musculares, sendo o estresse oxidativo identificado como um fator chave no desenvolvimento e na progressão da sarcopenia.
- O estresse oxidativo age contra a saúde do músculo através da quebra de sua proteína, da falha na regeneração muscular, disfunção mitocondrial e resistência insulínica.
- A queda nos níveis de hormônios anabólicos, como hormônio do crescimento, IGF1 e testosterona, contribui para a perda muscular e síntese proteica.
- Ao mesmo tempo, o aumento dos níveis de hormônios catabólicos, como o cortisol, promove a quebra proteica e inibe sua síntese, exacerbando dano muscular e sarcopenia.
Produção de óxido nítrico
- O envelhecimento está relacionado ao declínio da produção de óxido nítrico (NO) e da irrigação sanguínea muscular.
- O NO modula as vias de sinalização insulínica nas células musculares, enquanto a obesidade e a síndrome metabólica estão associadas à síntese de NO.
Metabolismo energético e fatores dietéticos
- A redução da massa muscular leva a uma taxa de metabolismo basal mais reduzida e, consequentemente, redução do uso total energético, criando uma subutilização energética capaz de promover acúmulo de tecido adiposo.
- Sedentarismo é um fator de risco comum para o desenvolvimento da obesidade sarcopênica. A redução da massa e da função muscular torna a atividade física mais desafiadora, levando a um ciclo vicioso de baixa atividade, perda muscular e acúmulo de tecido adiposo.
Fatores genéticos
- Fenótipos musculares mostram forte hereditariedade, mas os fatores genéticos específicos subjacentes a esses fenótipos permanecem incertos.
Rastreio
- Durante a consulta, realizar medição do IMC ou da circunferência abdominal.
- Utilizar marcadores de sarcopenia, incluindo sinais clínicos, fatores de risco e questionários validados (exemplo: SARC-F).
- Adicionalmente, sintomas clínicos e fatores de risco podem ser utilizados para rastreio: idosos > 70 anos, presença de doença crônica, queixa de fadiga e limitações funcionais.
Diagnóstico
- O diagnóstico, caso o rastreio seja positivo, se dá através de 2 sequenciais: medição da função muscular e da composição corporal.
- Atentar que a bioimpedância pode subestimar a massa adiposa, enquanto a DEXA pode superestimá-la.
- Recomendam-se pontos de corte da circunferência da panturrilha específicos para os sexos (< 33cm para mulheres e < 34cm para homens).
- Ao medir a circunferência da panturrilha em indivíduo com sobrepeso ou obesidade, realizar correção da seguinte forma:
- Reduzir 3cm em indivíduos com sobrepeso;
- Reduzir 7cm em indivíduos com obesidade grau 1 ou 2;
- Reduzir 12cm em indivíduos com obesidade grau 3.
Estadiamento
- A obesidade sarcopênica segue estadiamento de acordo com a presença ou ausência de complicações: incapacidades funcionais, quedas, redução da velocidade de marcha e doenças metabólicas, respiratórias ou cardiovasculares.
- Estágio 1: indivíduos sem complicações.
- Estágio 2: indivíduos com ao menos 1 complicação atribuível a parâmetros alterados de composição corporal ou de função muscular.
Manejo
- Objetivos principais: combinar intervenções nutricionais e exercício físico, com o intuito de criar um balanço energético negativo para reduzir tecido adiposo preservando ou até ganhando massa muscular.
Exercício físico
- Recomenda-se a combinação de exercício de força com exercício aeróbico.
- O exercício de força pode ser efetivo na modificação da composição corporal (redução de gordura e ganho de massa muscular) e na melhora dos parâmetros funcionais, como força muscular e velocidade de marcha em idosos.
- A atividade aeróbica melhora a capacidade aeróbica muscular, a sensibilidade insulínica e a função cardiovascular, promove adaptação mitocondrial, aumenta a irrigação sanguínea no músculo, reduz o estresse oxidativo e induz a perda de tecido adiposo, tanto visceral quanto total.
Intervenção nutricional
- Recomenda-se uma redução energética modesta (déficit de 200 a 700 kcal/dia), objetivando uma perda de peso moderada (0,5 a 1,0 kg/semana ou 8-10% do peso inicial após 6 meses).
- Ingesta proteica diária recomendada: 1,0-1,2 g/kg e 1,2-1,5 g/kg em indivíduos multimórbidos.
- A suplementação com leucina (2,0-2,5 g/dia) está associada a um aumento na síntese proteica muscular em idosos, independente da ingestão de outros aminoácidos.
Medicações
- Semaglutida e tirzepatida: perda de peso > 20%, com melhoras marcantes nas funções físicas objetivas e subjetivas. Não há testes específicos com obesidade sarcopênica. Há dados que sugerem perda concomitante de massa muscular junto com tecido adiposo com essas medicações.
- Testosterona: os dados são conflitantes. O artigo reforça que os potenciais benefícios sobre a massa magra não necessariamente resultam na melhora da função muscular.
- SARMs: estas drogas podem ter benefícios em pacientes com obesidade sarcopênica que requerem mais aumento da massa muscular do que ganho de força.
REFERÊNCIA
– Prado, Carla M, et.al. Sarcopenic obesity in older adults: a clinical overview. Nature Reviews Endocrinology. Maio, 2024.
