Osteoporose pós-menopausa

A osteoporose pós-menopausa é causada por uma deficiência de estrógeno com consequente aumento da diferenciação e ativação osteoclástica, reabsorção óssea acelerada, capaz de superar a formação, e perda rápida de tecido ósseo, particularmente nos anos imediatamente antes e após a menopausa. Esta cascata resulta numa baixa densidade mineral, deterioração da microarquitetura e menor resistência ósseas e aumento do risco de fraturas.

O diagnóstico de osteoporose pós-menopausa se baseia na ocorrência de fratura por fragilidade (sem trauma associado ou trauma mínimo, como queda da própria altura) ou T Score menor ou igual a -2.5 pela densitometria óssea.

Cerca de 50% de mulheres na menopausa apresentarão fraturas por fragilidade. Após uma fratura de quadril, há declínio funcional, aumento da institucionalização e o risco de morte dobra em um ano. Por isso trouxemos os pontos mais importantes deste artigo de revisão publicado recentemente no NEJM.

 

Diagnóstico e avaliação

• Padrão ouro: densitometria óssea para mulheres assintomáticas.
• Realizar em todas as mulheres após os 65 anos e naquelas < 65 anos com fatores de risco:
  • Baixo peso (<58 kg)
  • Fratura prévia na idade adulta (particularmente quadril, punho ou vértebra)
  • História familiar de fratura de quadril
  • Uso de corticoide atual ou passado (> 5mg de prednisona ou equivalente > 3meses)
  • Uso de outras medicações que podem causar perda óssea: antidepressivos, quimioterápicos, tiazolidinedionas, IBP’s, heparinas, ciclosporina, doses supressoras de hormônio tireoidiano, inibidores de aromatase, alguns anticonvulsivantes
  • Tabagismo atual
  • Uso excessivo de álcool
  • Causas de osteoporose secundária: transplante de órgãos, hiperparatireoidismo primário, doença renal crônica, diabetes tipos 1 e 2, anorexia nervosa, hipopituitarismo, malabsorção, cirurgia bariátrica, imobilidade, hipertireoidismo não tratado, DPOC, infecção por HIV, Marfan, Doença de Gaucher, osteogênese imperfecta, Cushing
  • Artrite reumatoide
  • Menopausa prematura (< 40 anos) ou hipogonadismo
  • Quedas frequentes

 

• Fraturas por fragilidade de vértebras, quadril, antebraço, úmero e pelve são diagnósticas de osteoporose mesmo com T Score menor que -2.5.
• Análise de fratura vertebral deve ser realizada quando alto grau de suspeição: redução de altura > 3.8 cm.
• Risco de fratura pode ser estimado através da ferramenta FRAX, que estima a probabilidade em 10 anos de fratura osteoporótica maior e de quadril: realizar em todas as pacientes de risco sem diagnóstico densitométrico de osteoporose.

 

Tratamento

 

Quem tratar?

• Mulheres com fratura por fragilidade do quadril ou vértebra a despeito da densitometria;
• Mulheres com T Score </= -2.5 da coluna, quadril ou colo do fêmur;
• FRAX com risco de fratura de quadril >/= 3% ou de fratura osteoporótica maior >/= 20%.

 

Como tratar?

 

Mudança de estilo de vida:

• Cessação do tabagismo
• Evitar uso excessivo de álcool
• Exercício de força
• Prevenção de quedas
• 1000 a 1200 mg de cálcio ao dia, preferencialmente através da dieta
• 400 a 1000 UI de vitamina D ao dia
• Manutenção de níveis de vitamina D maiores que 25-30 ng/ml é ainda controverso.

 

Terapia farmacológica:

• Bisfosfonatos: 
  • Opções orais são pouco absorvidas e podem causar irritação da mucosa gastroesofageana;
  • Doses:
    • Alendronato: 10 mg/dia ou 70 mg/semana
    • Risendronato: 5 mg/dia, 35 mg/semana ou 150 mg/mês
    • Ibandronato: 2,5 mg/dia ou 150 mg/mês (não reduz risco de fratura não vertebral)
    • Zolendronato:  5 mg/ano IV
  • Efeitos adversos dos orais: irritação do trato gastrintestinal, osteonecrose de mandíbula, fratura atípica de fêmur.
  • Efeitos adversos do zolendronato: síndrome flu-like (realizar antitérmico e hidratação antes e após a infusão), alteração da função renal, hipocalcemia, fibrilação atrial, raramente osteonecrose de mandíbula e fratura atípica de fêmur.
  • Contraindicações: varizes de esôfago ou dismotilidade (orais), clearence de creatinina < 30-35 ml/min, hipocalcemia, alergia a bisfosfonato.

• Denosumab:
  • Boa alternativa para pacientes com contraindicação ao uso de bisfosfonatos ou impossibilitadas de usá-los por efeitos adversos.
  • Dose: 60 mg subcutâneo a cada 6 meses.
  • Efeitos adversos: dor muscular, infecções cutâneas, rash, hipocalcemia, raramente osteonecrose de mandíbula e fratura atípica de fêmur, perda óssea de rebote, fraturas após suspensão.
  • Contraindicações: hipocalcemia, hipersensibilidade; importante garantir suficiência de vitamina D

• Teriparatida

• • Terapia antirreabsortiva é indicada após suspensão da teriparatida de modo a evitar perda de densidade mineral óssea após 1 ano da suspensão.
  • Indicada em pacientes com altíssimo risco de fratura ou aquelas com efeitos adversos ou ausência de resposta a outras terapias.
  • Limitação de uso por 2 anos em pacientes com risco aumentado de osteosarcoma (Doença de Paget ou irradiação óssea).
  • Dose: 20 microgramas SC diariamente.
  • Efeitos adversos: hipercalcemia, câimbras musculares, náuseas, cefaleia, tontura, hipotensão.
  • Contraindicações: metástase óssea, câncer ósseo, história de irradiação óssea, aumento do risco de osteosarcoma, Doença de Paget, hipersensibilidade, elevação inexplicada de fosfatase alcalina.

• Romozosumab

• • Deve ser seguido de tratamento com bisfosfonato ou denosumab após descontinuação.
  • Alerta de uso 1 ano após IAM ou AVC por maior incidência de evento cardiovascular grave.
  • Terapia inicial com romozosumab apenas para pacientes em altíssimo risco de fratura e por 1 ano.
  • Dose: 210 mg/mês subcutâneo.
  • Efeitos adversos: artralgia, cefaleia, dor muscular, hipocalcemia, eventos cardiovasculares, raramente osteonecrose de mandíbula e fratura atípica de fêmur.
  • Contraindicações: IAM ou AVC recentes, hipocalcemia; importante manter suficiência de vitamina D.

 

Acompanhamento

• Repetir densitometria 1 a 2 anos após início ou mudança de tratamento.
• Nenhum tratamento zera o risco de fratura.
• Queda da densidade mineral óssea ou ocorrência de fraturas deve levar em consideração terapia alternativa.
• Marcadores de turn over ósseo (exemplo: ctx) 3 a 6 meses após início da terapia como alternativa precoce para avaliar adesão e resposta ao tratamento.