Desnutrição ou subnutrição são condições relativamente frequentes na prática do geriatra. Idosos podem facilmente apresentar uma condição que os leve a uma redução de ingesta alimentar – como disfagia, delirium, infecções, pós-operatório, quimioterapia – colocando-os, assim, em risco de desenvolver a Síndrome de Realimentação quando do restabelecimento da dieta.
Síndrome de realimentação é definida como complicações clínicas que podem ocorrer em consequência das mudanças hidroeletrolíticas durante a reabilitação nutricional intensiva de pacientes malnutridos. Estas complicações são potencialmente fatais quando não reconhecidas ou tratadas precocemente durante o processo de reabilitação nutricional.
Quadro Clínico e Patogênese
- A hipofosfatemia é o marco da síndrome de realimentação e sua causa predominante.
- Quando se inicia o restabelecimento nutricional e os pacientes passam a se alimentar de carboidratos, a glicose causa a liberação de insulina para síntese de glicogênio, proteína e gordura, disparando a demanda celular por fosfato, potássio e magnésio, com consequente redução destes eletrólitos. A tiamina também é requerida como cofator neste processo.
- Como consequência, o paciente pode apresentar:
- Hipofosfatemia;
- Hipocalemia;
- Insuficiência cardíaca congestiva;
- Edema periférico;
- Rabdomiólise;
- Convulsões;
- Hemólise;
- Insuficiência respiratória.
- Fator preditor para hipofosfatemia – níveis mais altos de hemoglobina (marcador de hemoconcentração e desidratação, com depleção do volume intravascular).
- Fatores protetores: IMC, albumina e potássio mais altos.
- O nadir do fósforo sérico ocorre geralmente durante a primeira semana da realimentação.
Fatores de Risco
- O risco de desenvolver a síndrome de realimentação está diretamente ligado à quantidade de peso perdido durante o episódio e à rapidez do processo de restabelecimento do peso.
- Pacientes que pesam < 70% do seu peso ideal ou com IMC < 14 kg/m2 geralmente requerem hospitalização para terapia nutricional e vigilância.
- Níveis basais baixos de fósforo, magnésio e potássio também são fatores de risco para a síndrome de realimentação.
- Pouca ou nenhuma ingesta alimentar nos últimos 5-10 dias aumentam o risco.
- Há um maior risco de desenvolver a síndrome entre a primeira e segunda semanas de reganho de peso.
Box 2 Patients at high risk of refeeding syndrome 1 3 4
- Patients with anorexia nervosa
- Patients with chronic alcoholism
- Oncology patients
- Postoperative patients
- Elderly patients (comorbidities, decreased physiological reserve)
- Patients with uncontrolled diabetes mellitus (electrolyte depletion, diuresis)
- Patients with chronic malnutrition:
- -Marasmus
- -Prolonged fasting or low energy diet
- -Morbid obesity with profound weight loss
- – High stress patient unfed for >7 days
- -Malabsorptive syndrome (such as inflammatory bowel disease, chronic pancreatitis, cystic fibrosis, short bowel syndrome)
- Long term users of antacids (magnesium and aluminium salts bind phosphate)
- Long term users of diuretics (loss of electrolytes)
Mehanna et. al. BMJ, Junho 2008.
Complicações
- Cardiovascular: alteração da contratilidade miocárdica, insuficiência cardíaca, arritmias. Atrofia cardíaca durante jejum deixa paciente mais vulnerável para sobrecarga hídrica. Retenção de água e sódio aumentam o volume circulante e levam ao aumento da sobrecarga. A deficiência de tiamina também pode contribuir para a insuficiência cardíaca. Podem ocorrer também edema periférico, hipertensão e hipotensão durante a realimentação.
- Pulmonar: redução da contratilidade diafragmática devido à fraqueza muscular ou hipofosfatemia, levando a dispneia, alteração da função respiratória e até insuficiência respiratória, porém necessidade de ventilação mecânica é rara.
- Muscular: tetania, mialgia, fraqueza muscular e alteração na contratilidade muscular. Hipofosfatemia pode acarretar rabdomiólise.
- Gastrintestinal: pode ocorrer elevação discreta de enzimas hepáticas durante as primeiras semanas de realimentação devido ao excesso de calorias e esteatose ou devido à apoptose celular pela desnutrição. Diarreia ocorre devido à atrofia da mucosa intestinal e alteração pancreática.
- Neurológica: tremores, parestesias, delirium e convulsões devido às alterações eletrolíticas. Pode ocorrer também deficiência de tiamina, acarretando a encefalopatia de Wernicke.
Prevenção e Tratamento
- A Síndrome de realimentação pode ser evitada ao se restabelecer o peso com uma quantidade diária de 1400 a 1600 kcals, evitando-se aumentos rápidos da ingesta calórica e monitorando de perto clínica e bioquímica do paciente.
- Os protocolos do National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomendam um início de dieta com não mais que 50% da energia necessária em pacientes que tenham se alimentado pouco ou não tenham se alimentado por mais de 5 dias.
- As deficiências eletrolíticas presentes devem ser corrigidas antes de iniciar a realimentação, seguindo as orientações gerais de reposição.
- Se a síndrome ocorrer durante processo de realimentação, o médico deve reduzir o suporte nutricional e corrigir de forma agressiva a hipofosfatemia, hipomagnesemia e a hipocalemia.
- Deve-se administrar tiamina ao menos 30 minutos antes de iniciar a reabilitação nutricional, na dose de 100 a 200mg uma vez ao dia por 3 a 5 dias.
REFERÊNCIAS:
– Hisham M, Mehanna et.al. Refeeding syndrome: what is, and how to prevent and treat it. BMJ, Junho 2008.
– UpToDate®
