O bom geriatra procura evitar polifarmácia e tem o hábito de revisar a lista de medicações a cada visita de seu paciente. Por outro lado, está sempre atento às evidências e aos guidelines, de modo a evitar também a subprescrição, algo comum entre médicos que atendem idosos.
O idoso diabético apresenta alto risco de complicações crônicas e de eventos cardiovasculares, e é comum encontrar elevação dos níveis de triglicerídeos nestes pacientes. A hipertrigliceridemia, por si só, constitui fator de risco para doença cardiovascular aterosclerótica. No entanto, o mecanismo pelo qual a hipertrigliceridemia está associada à elevação deste risco ainda é desconhecido. A terapia redutora de triglicerídeos é reconhecidamente eficaz na redução do risco cardiovascular na população geral. Porém, questiona-se tal eficácia entre os pacientes diabéticos.
Hoje trazemos os resultados de uma metanálise de 19 estudos randomizados controlados, publicada na Atherosclerosis, cujo objetivo foi avaliar se a redução dos triglicerídeos seria benéfica na prevenção de eventos cardiovasculares, AVE e mortalidade em pacientes diabéticos.
Vamos aos highlights?
Introdução
- Alteração dos níveis de triglicerídeos é bastante comum no paciente diabético.
- Um estudo de coorte do National Health and Nutrition Examination Surveys, de 1988 a 2014, indicou que pacientes diabéticos com hipertrigliceridemia (200 a 499 mg/dL) apresentavam risco de mortalidade por doença cardiovascular 44% maior quando comparados àqueles com triglicerídeos normais (< 150 mg/dL).
- O China Cardiometabolic Disease and Cancer Cohort Study mostrou que um nível elevado de triglicerídeos constitui fator de risco independente para o desenvolvimento de doença renal diabética em paciente com diabetes tipo 2.
- Várias metanálises de estudos randomizados controlados indicaram que a redução de triglicerídeos estava associada a menor risco de eventos vasculares na população geral; no entanto, sua efetividade não havia sido confirmada em diabéticos, havendo maior controvérsia em relação a estes pacientes.
- Em 2022, as preocupações se tornaram ainda maiores com os resultados do estudo PROMINENT, o qual mostrou que o uso do penfibrato não estava associado à redução de eventos cardiovasculares entre pacientes diabéticos tipo 2 por um período de seguimento de 3,4 anos.
Resultados
- Em comparação aos grupos controle, a redução de triglicerídeos esteve associada à redução do risco de eventos cardiovasculares (RR 0.91, p=0.000) e de mortalidade cardiovascular (RR 0.93, p=0.047).
- Não houve correlação significativa entre terapia redutora de triglicerídeos e incidência de AVE e mortalidade por todas as causas.
- A análise de subgrupos mostrou que a redução do risco de doença cardiovascular resultante da terapia redutora de triglicerídeos ocorreu independente de idade, sexo, região, duração do seguimento, nível de redução dos triglicerídeos e controle glicêmico.
Adiante, aproveitamos o tema para trazer uma revisão bem resumida para os seguidores GeriClass sobre terapia redutora de triglicerídeos.
Objetivos do tratamento
- Redução do risco de pancreatite: o risco de pancreatite aumenta progressivamente a partir de níveis de triglicerídeos maiores de 500 mg/dL. Embora as intervenções farmacológicas e não farmacológicas possam reduzir substancialmente os níveis de triglicerídeos, há pouca evidência de que estas sejam capazes de reduzir o risco de pancreatite.
- Redução do risco de doença cardiovascular aterosclerótica:
- Agentes redutores de LDL, como estatinas de baixa a moderada potência, ezetimiba, ácido bempedoico e inibidores PCSK9, possuem pouca ação sobre a redução de triglicerídeos. No entanto, estatinas de alta potência são capazes de reduzir os triglicerídeos em 40 a 44%.
- Alvos de triglicerídeos: como mencionamos anteriormente, o mecanismo pelo qual a hipertrgliceridemia está associada ao aumento do risco de doença cardiovascular aterosclerótica ainda é desconhecido. Desta forma, a determinação de um alvo que seja capaz de reduzir o risco cardiovascular é problemática.
Manejo
Medidas gerais
- Mudança de estilo de vida para todos (perda de 5 a 10% do peso corporal).
- Avaliar causas modificáveis, como medicações: tiazídicos, corticoide, antirretrovirais, antipsicóticos de segunda geração, betabloqueadores, agentes antineoplásicos, imunossupressores, estrógeno oral.
- Avaliar LDL e tratar de acordo com estratificação de risco: estatinas já podem reduzir os triglicerídeos à medida que reduzem também o LDL.
Hipertrigliceridemia moderada (150 a 499 mg/dL)
- Pacientes com alto risco de doença cardiovascular: se TG > 150 mg/dL após mudança de estilo de vida e terapia otimizada para redução de LDL, prescrever ômega 3 em altas doses (2g 2 vezes ao dia).
- Pacientes sem alto risco de doença cardiovascular: manter mudança de estilo de vida e otimização do tratamento para redução de LDL.
Hipertrigliceridemia moderada a grave (500 a 999 mg/dL)
- Pacientes com alto risco de doença cardiovascular: se mantiver níveis após mudança de estilo de vida e terapia otimizada para redução de LDL, ômega 3 em altas doses. Se mantiver níveis elevados a despeito desta medida, adicionar fibrato.
- Pacientes sem alto risco de doença cardiovascular: iniciar fibrato após discutir riscos e benefícios com o paciente. Se níveis persistentemente elevados, adicionar ômega 3 em altas doses.
Hipertrigliceridemia grave (> 1000 mg/dL)
- Quando os triglicerídeos se encontram nestes níveis, as drogas redutoras possuem eficácia limitada.
- Maioria dos pacientes: a terapia redutora de triglicerídeos (a não ser pelo tratamento para LDL) deve ser adiada até que os níveis estejam abaixo de 1000 mg/dL. Logo, as mudanças de estilo de vida terão papel preponderante nesta redução inicial para, então, iniciar medicação específica.
- Pancreatite ativa ou passado de pancreatite secundária a hipertrigliceridemia: o uso de fibrato deve ser iniciado.
Escolha do fibrato
- Fenofibrato possui menor interação medicamentosa, costuma ser bem tolerado, a dose é única diária e é a droga de escolha quando há necessidade de combinação com estatina.
REFERÊNCIAS:
– Yang, Xiu Hon, et al. Triglyceride-lowering therapy for the prevention of cardiovascular events, stroke, and mortality in patients with diabetes: A meta-analysis of randomized controlled trials. Atherosclerosis, Julho de 2023.
– Brunzell, JD. Hypertrigliceridemia. N Engl J Med, 2007.
– UpToDate.
