Acidente vascular encefálico secundário a fibrilação atrial: anticoagulação precoce ou tardia?

O acidente vascular encefálico (AVE) é uma condição bastante prevalente no mundo, e a grande parte das mortes por esta condição ocorre em maiores de 70 anos. Enquanto a mortalidade vem caindo nos países desenvolvidos, ela atinge índices cada vez mais elevados nos países subdesenvolvidos, e o Brasil tem a quarta pior taxa de mortalidade por AVE entre os países da América Latina e Caribe.

Parte dos AVE’s ocorre por embolização causada por fibrilação atrial (FA), e um dos questionamentos levantados pela equipe, diante de um AVE por FA, é: qual o melhor momento para iniciar a anticoagulação?  O tratamento com os novos anticoagulantes orais (NOACs) reduz o risco de AVE isquêmico e embolização sistêmica. Porém, o quanto o momento de iniciar o NOAC é capaz de influenciar o risco de recorrência do AVE e sangramento ainda é incerto. O início precoce pode aumentar o risco de hemorragia intracraniana, enquanto o início tardio pode aumentar o risco de recorrência precoce de AVE.

A maioria dos guidelines utiliza a regra do “1-3-6-12-dias”, em que o anticoagulante é iniciado, respectivamente, após ataque isquêmico transitório (1), ou após AVE leve (3), moderado (6) ou grave (12 dias).

Hoje o GeriClass traz mais um artigo de grande relevância para a prática clínica, capaz de auxiliar na tomada de decisão. O estudo ELAN, publicado na revista New England, comparou os desfechos clínicos com anticoagulação precoce ou tardia em pacientes admitidos por AVE embólico. Vamos aos highlights?

Métodos

• Estudo aberto (avaliadores eram cegos), randomizado, conduzido em 103 centros espalhados por 15 países.

• Pacientes elegíveis eram aqueles admitidos com AVE isquêmico e portadores de FA permanente, persistente ou paroxística não valvar, ou com FA diagnosticada durante a hospitalização pelo AVE.

• Um total de 2013 participantes foi randomizado na proporção 1:1 para receberem anticoagulação precoce ou tardia.

• A idade média dos participantes foi de 77 anos.

• Anticoagulação precoce foi definida como início do NOAC:

• Dentro de 48h após início dos sintomas nos pacientes com AVE leve a moderado;

• Nos dias 6 ou 7 após início dos sintomas em pacientes com AVE grave.

• Anticoagulação tardia foi definida como início do NOAC:

• No dia 3 ou 4 após início dos sintomas nos pacientes com AVE leve;

• No dia 6 ou 7 após início dos sintomas nos pacientes com AVE moderado;

• No dia 12, 13 ou 14 após início dos sintomas nos pacientes com AVE grave.

• A gravidade do evento foi classificada de acordo com critérios radiológicos (tomografia ou ressonância).

• Desfecho primário: composto por AVE recorrente, embolização sistêmica, sangramento extracraniano grave, hemorragia intracraniana sintomática ou morte vascular 30 dias após randomização.

• Desfechos secundários: análise individual dos eventos do desfecho primário.

Resultados

• Evento de desfecho primário ocorreu em 2.9% dos pacientes com anticoagulação precoce e em 4.1% daqueles com anticoagulação tardia (OR 0.70).

• Desfechos secundários:

• Sangramento extracraniano grave até 30 dias após randomização: 0.3% no grupo de anticoagulação precoce e 0.5% no grupo de anticoagulação tardia (OR 0.63).

• Hemorragia intracraniana sintomática até 30 dias após randomização: 0.2% em ambos os grupos (OR 1.02).

• AVE isquêmico recorrente até 30 dias da randomização: 1.4% no grupo da anticoagulação precoce e 2.5% no grupo da anticoagulação tardia (OR 0.57).

• A incidência de um composto de eventos (AVE isquêmico recorrente, embolização sistêmica, sangramento extracraniano grave, hemorragia intracraniana  sintomática ou morte vascular) em 90 dias foi de 3.7% no grupo de anticoagulação precoce e de 5.6% no grupo de anticoagulação tardia (OR 0.65).

• As taxas cumulativas de AVE isquêmico recorrente em 90 dias foram de 1.9% no grupo de anticoagulação precoce e de 3.1% no grupo de anticoagulação tardia (OR 0.60).

Discussão

• O estudo ELAN foi capaz de corroborar o início precoce de NOACs em pacientes com AVE isquêmico embólico, apesar de alguns protocolos, como guidelines europeus e da AHA recomendarem início inclusive após 14 dias do quadro, de acordo com a gravidade do evento.

• O estudo preferiu utilizar definições radiológicas de gravidade em vez de baseada no escore NIHSS, por ser uma alternativa independente da localização e do tamanho do infarto.

• O estudo aponta a necessidade de mais trabalhos para confirmar se o resultado pode ser reproduzido nos casos de definições de gravidade baseadas no NIHSS.

• Limitações apontadas: exclusão de pessoas já em uso de terapia anticoagulante antes do evento e a baixa média do escore NIHSS na randomização.

REFERÊNCIAS:

– U. Fischer, M, et al. Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. Junho de 2023.

– Tratado de Geriatria e Gerontologia. Freitas, E.V.; Py, L.; Neri, A. L.; Cançado, F. A.. X.C.; Gorzoni, M.L.; Doll, J. 5ª. Edição.