Apixabana X AAS em Pacientes com Fibrilação Atrial Subclínica – Resultados do Estudo ARTESiA

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia crônica mais prevalente entre os idosos; sua prevalência duplica a cada década a partir dos 50 anos. No estudo ATRIA, em mulheres com idade inferior a 55 anos, a prevalência foi de 0,1% e, para aquelas com mais de 85 anos, 9,1%. Em relação aos homens, os números foram de 0,2% e 11%, respectivamente.

A FA é um marcador prognóstico em pacientes cardiopatas. A mortalidade chega a dobrar quando comparada àqueles com ritmo sinusal, qualquer que seja a doença de base.

Já é bem sabido que a FA é uma condição prevalente e que merece atenção do médico, principalmente entre idosos, com guidelines bem definidos para indicação de tratamento. Trazemos hoje um resumo do estudo ARTESiA, que traz definições sobre o tratamento da Fibrilação Atrial Subclínica (FASC), condição diversa da FA clínica.

Introdução

• Pacientes portadores de FA clínica, usuários de anticoagulantes orais, possuem uma taxa de sangramento maior entre 2-3% ao ano, sendo necessário identificar aqueles cujos benefícios superam os riscos.

• O escore CHA2DS2-VASC foi desenvolvido com o objetivo de identificar um grupo de pacientes de baixo risco, com escore 0 (homens) ou 1 (mulheres), que tenham um risco < 1% ao ano, em que a anticoagulação pode ser postergada.

• Guidelines atuais recomendam a estratificação através do CHA2DS2-VASC e tratamento com anticoagulantes orais se risco > 2% ao ano, com recomendação de considerar o uso naqueles com risco entre 1-2% ao ano.

• Fibrilação Atrial Subclínica (FASC) é definida como uma FA assintomática, de curta duração, detectada através de monitoramento contínuo a partir de dispositivos cardíacos implantáveis, como marca-passo ou cardiodesfibrilador implantado (CDI).

• Embora FASC esteja associada a risco aumentado de AVC, este ainda é menor que aquele encontrado na FA clínica.

• FASC está presente em mais de 1/3 dos pacientes portadores de marca-passo, CDI ou monitores cardíacos implantados, sendo necessário entender os riscos e benefícios da terapia anticoagulante para estes pacientes.

• O estudo ARTESiA demonstrou que anticoagulação oral com apixabana reduziu o risco de AVC/embolia sistêmica em 37% sob o custo de aumento do risco de sangramento.

• Dado o baixo risco absoluto de AVC na população portadora de FASC, é necessária a estratificação de risco para identificar quais pacientes terão benefícios e razão risco-benefício substanciais de modo a guiar de forma prática o manejo deste problema comum.

Métodos

Inclusão:

• Pacientes que tenham FASC detectada através de marca-passo, desfibrilador ou monitor cardíaco implantado com ao menos um episódio ≥ 6 minutos, porém nenhum episódio > 24 horas;

• Pacientes com pelo menos 55 anos e CHA2DS2-VASC  ≥ 3;

• Pacientes com AVC prévio ou idade ≥ 75 anos, a despeito do CHA2DS2-VASC.

Exclusão:

• Pacientes com história de FA clínica;

• Indicação atual de anticoagulação oral;

• História de sangramento maior não corrigido nos últimos 6 meses;

• Clearence de creatinina < 25mL/min.

Considerações:

• Uso proibido de dupla terapia antiplaquetária.

• Pacientes randomizados para receber apixabana 5mg 2x ao dia (ou 2,5mg 2x ao dia como indicado por guidelines) ou AAS 81mg ao dia.

• Se pacientes desenvolvessem FA clínica ou FA com duração > 24 horas, o protocolo recomendava que a droga de estudo fosse descontinuada e iniciado tratamento com anticoagulante oral.

Desfechos Clínicos:

• Os desfechos primários analisados foram ocorrência de AVC/embolia sistêmica.

• O desfecho primário de segurança foi sangramento maior, conforme definição da International Society on Thrombosis and Hemostasis.

• Os pacientes foram divididos em 3 grupos baseados no escore CHA2DS2-VASC: < 4, 4 ou > 4.

• A redução de risco absoluto em 3,5 anos – tempo médio de acompanhamento do estudo – foi estimada pela diferença entre a incidência cumulativa no braço da apixabana e incidência cumulativa no braço do AAS.

Resultados

Características:

• A média de idade foi 76,8 anos ± 7,6 anos e 36,1% eram mulheres.

• A duração média do episódio mais longo de FASC nos 6 meses antes do início do estudo foi 1,47 hora.

• Pontuações mais altas no CHA2DS2-VASC estavam associadas a idades mais altas e maior prevalência de comorbidades.

Efeito do tratamento com apixabana X AAS de acordo com a categoria do CHA2DS2-VASC:

CHA2DS2-VASC < 4:

• A taxa de AVC/embolia sistêmica foi 0,85% ao ano com apixabana e 0,97% ao ano com AAS (HR 0.87).

• A taxa de sangramento maior foi 1,4% ao ano com apixabana e 1,1% ao ano com AAS (HR 1.27).

• Durante o período de 3,5 anos, apixabana preveniu 0,04 AVC’s/embolias sistêmicas por 100 pacientes em comparação ao AAS e causou 1,28 sangramentos maiores por 100 pacientes, mas não houve significância estatística em nenhuma das duas situações.

CHA2DS2-VASC = 4

• A taxa de AVC/embolia sistêmica foi 0,54% ao ano com apixabana e 0,86% ao ano com AAS (HR 0.63).

• A taxa de sangramento maior foi 1,2% ao ano com apixabana e 0,9% ao ano com AAS (HR 1.31).

• Durante o período de 3,5 anos, apixabana preveniu 2,25 AVC’s/embolias sistêmicas por 100 pacientes em comparação ao AAS e causou 0,05 sangramentos maiores por 100 pacientes, sem significância estatística quanto aos sangramentos.

CHA2DS2-VASC > 4

• A taxa de AVC ou embolia sistêmica foi 0,98% ao ano com apixabana e 2,25% ao ano com AAS (HR 0.44).

• A taxa de sangramento maior foi 2,13% ao ano com apixabana e 1,45% ao ano com AAS (HR 1.48).

• Durante o período de 3,5 anos, apixabana preveniu 3,95 AVC’s/embolias sistêmicas por 100 pacientes em comparação ao AAS e causou 1,70 sangramentos maiores por 100 pacientes, sem significância estatística quanto aos sangramentos.

• Enquanto o aumento do risco absoluto de sangramento maior foi consistente ao longo dos 3 grupos de CHA2DS2-VASC, a redução absoluta de AVC/embolia sistêmica foi numericamente maior entre os pacientes com CHA2DS2-VASC > 4 (p=0.06).

• Para pacientes com CHA2DS2-VASC > 4, o número necessário para tratar para benefício (NNTB) foi 25 para prevenir um episódio de AVC/embolia sistêmica após 3,5 anos, e o número necessário para o dano (NNTH) para causar um sangramento maior foi de 59.

Discussão

• O estudo ARTESiA demonstrou que a apixabana reduziu significativamente o risco de AVC/embolia sistêmica em pacientes com FASC.

• No entanto, uma vez que o risco absoluto de AVC em pacientes portadores de FASC é de apenas 1.0-1.5% ao ano, clínicos procuram por mais protocolos capazes de guiá-los no manejo desses pacientes.

• O estudo mostra que o CHA2DS2-VASC, escore padrão para guiar o tratamento de FA clínica, estratifica o risco de modo a ser útil na orientação quanto ao tratamento da FASC com anticoagulantes orais.

• Porém, em vez da pontuação usada na FA clínica de 1 ponto para homens e 2 pontos para mulheres, os resultados do ARTESiA sugerem um valor > 4 para ambos os sexos na recomendação de anticoagulante oral para pacientes com FASC, sendo razoável o uso de anticoagulante para aqueles com CHA2DS2-VASC = 4.

• O estudo também mostrou que o risco de AVC/embolia sistêmica dentre os pacientes em uso de AAS com história de AVC ou AIT é de 3,1% ao ano, sugerindo que terapia com anticoagulante oral seja prescrita até para aqueles pacientes com CHA2DS2-VASC ≤ 4.

• Os resultados mostram que o CHA2DS2-VASC pode ajudar na estratificação do risco de AVC para pacientes com FASC, especialmente aqueles sem antecedente de AVC.

Conclusão

• Um em cada 4 pacientes com FASC apresentava CHA2DS2-VASC > 4 e risco de AVC/embolia sistêmica maior que 2,2% ao ano.

• Tais pacientes devem ser tratados com anticoagulante oral, uma vez que parece prevenir cerca de duas vezes mais AVC/embolia sistêmica do que sangramentos maiores que possam causar.

• Pacientes com CHA2DS2-VASC < 4 tem pouca probabilidade de se beneficiar do anticoagulante oral, já que possuem baixo risco de AVC e o tratamento causa mais sangramento maior do que previne AVC/embolia sistêmica.

• Existe um grupo intermediário substancial (CHA2DS2-VASC = 4) no qual as preferências do paciente podem ajudar na decisão quanto ao tratamento.

REFERÊNCIAS

– Tratado de Geriatria e Gerontologia. Freitas, E.V.; Py, L.; Neri, A. L.; Cançado, F. A.. X.C.; Gorzoni, M.L.; Doll, J. 4ª. Edição.

– Lopes, R. et al. Apixaban versus Aspirin to CHA2DS2-VASc Score in Subclinical Atrial Fibrillation: Insights from ARTESiA. Journal of the American College of Cardiology. 2024.05.002.